信任理论在护患关系管理中的应用*

□杨水仙 YANG Shui-xian 汪丽春 WANG Li-chun* 陶蓓蓓 TAO Bei-bei 郎云琴 LANG Yun-qin

护患关系是指在患者生病的条件下，护理人员通过医疗、护理活动与患者建立起来的人际关系。随着医学模式由“生物医学”模式向“生物-心理-社会医学”模式转变，护理模式也随之由“以疾病为中心”的功能制护理向“以病人为中心”的整体护理模式转变。建立良好的护患关系，成为新型护理模式转变中的关键因素[1]。近年来，护患纠纷日益增多，这种不和谐的护患关系具有一定的普遍性，并制约着医院护理的长远发展。重构和谐的护患关系，是一个意义重大而深远的理论与实践问题。信任是人际关系可持续发展的基石。因研究信任建立的决定因素，即信任源自何种前提，可以有效地指导、帮助我们明确护患信任关系的工作思路并抓住工作重点。

根据Zucker(1986)的分类，信任来源于三个方面：即基于过程、基于特征和基于制度。也就是说，信任即可能来源于当事交往的过程，也可能来源于信任者的个性特征，还可能来源于调节双方交往关系的制度，当然也可能来源于三者的不同组合。由此便形成了三种典型的信任建立机制模型，基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任倾向模型、基于制度规范的新制度模型[2]。在护患信任关系的建立和形成中，护患双方同样受到信任源三模型的影响。我们根据这个理论，从护理管理者的角度分析护患关系管理中赢得患者信任的做法。

从医院作为被信任方的角度看，努力和改善医院和护士的感知可信度

被信任方的能力、诚信、善意是让对方信任的决定因素。在护患关系形成中，护士作为被信任方，其善意和诚信对应护士的态度和关怀行为，能力则体现为护士的操作与沟通。

1.诚信作风。医院要加强对护理人员职业道德、职业纪律、职业责任教育，自觉纠正护理服务中的不正之风，实事求是告知护理问题；对病人要公平公正，不能嫌贫爱富，区别对待；加强护患沟通，尊重患者的护理需求，要换位思考，说到做到；护士对患者的问题有问必答，展现给患者一种可信任的感觉。公开基础护理服务项目，加强价格管理，合理收费，执行政府价格收费政策，营造诚信服务的良好氛围。同时，要积极培育广大护理人员践行社会主义荣誉观，争做“八种人”，树立诚信理念，加强诚信服务、诚信收费、诚信公开、诚信自律、诚信评价的诚信体系建设，打造诚信品牌，创建百姓放心示范医院。

2.为患者提供名副其实的护理专业服务。丰富的护理专业知识，是护理人员赢得患者信任的重要因素，具备扎实专业知识的护士可帮助患者解除疑惑。娴熟的护理技术也是取得患者信任、建立和维持良好护患关系的重要环节，护理技术是护患关系的基础，是维系护患关系的纽带，应注重护理人员专业技术的培养。

护理部通过定期组织专题讲座、业务查房、晨间提问、定期专题知识和技术操作考核等方法，提高护理人员的专业素质。如：定期组织全院护理人员的理论及操作培训考核，要求做到护理工作程序化，技术操作标准化，以减少护士工作中的随机性和盲目性。护理查房以疑难、复杂、重症病例为主，采取床边汇报病例，现场采集患者存在问题，提出护理措施为主要形式，以解决护士工作中实际问题，使护理查房能更好的指导临床护理工作。

严格落实护理人员分层级培训及继续教育培训管理。发挥各护理专科小组的作用，如：PICC专科小组、静脉输液小组、伤口管理小组、急救小组等，在全院开展各种护理会诊活动，使专科护理新成果、新技术、新理论和新方法得到推广和应用，解决科室的护理疑难问题，提高我院各专科护理水平。

有计划安排护理人员参加各类护理学习班，到上级医院进修学习，鼓励在职教育等，完善学分制管理，在护士队伍中营造“我要学”的学习氛围。有针对性的建立应急预案并培训演习，护理部及科室开展急救技能模拟抢救配合训练及考核，尤其是对年轻护士的应急抢救的综合能力，再集中考核，提高全院护士急救技能抢救配合能力。采取支持、鼓励、引导、强化等手段，不断提升全院护理人员业务知识、护理技术等方面水平，使患者和家属对护士产生依赖感、安全感，从而获得信任和尊重。

3.优质护理服务活动。患者认为护理人员在各种情景下与患者接触时所表现出来的友善态度代表着优质护理服务。良好的沟通可体现出护理人员对患者的尊重、同情和关怀，患者被感知后，自然就建立了对护士的信任。由于时间是信任建立不能忽视的一个因素，护患双方在接触一段时间后才能建立初步的信任，随着优质护理服务的开展，护患接触时间的增多，通过健康教育、有效治疗及沟通，护患间的信任会逐渐提升。调查显示，责任护士与患者接触时间长，患者对责任护士的信任度就会比其他护士高，护士长较其他护士更易取得患者信任。但是如果护士投入更多的感情，更加注重良好的服务态度，亦可弥补自身不足，赢得患者信任。

为了达到保质保量为病人提供满意的服务，护理部每年向医院申请招聘一定数量的护理人员。各优质护理服务病区积极探索护理特色服务，优化护理服务流程。如仿效应用“电子医嘱”，开展我为病人办实事、优质服务大家谈活动，每位护士可结合实际，为病人办1-2件实事，然后结合自己经历畅谈对优质服务的感受，以确保优质护理服务活动取得实效和可持续性，给患者带来更多实惠。严格首问负责制及做好5秒钟接待病人，做到服务周到、态度和蔼、语言文明；做到四心：治疗精心、护理细心、病人安心、家属放心；两满意：病人满意、领导满意；努力实现护理服务零投诉。利用现代先进的热线、手机短信对出院患者进行互动交流和跟踪随访。另外，按照“优质护理服务病区”检查标准，护理部定期进行检查，并建立优质护理服务病区绩效考核和激励机制，奖惩分明，真正发挥优质护理服务病区在全院护理质量的带头示范作用，从而提高住院病人的满意度。

从医院作为信任方的角度看，积极强化和落实“以病人为中心”的服务理念

在信任方信任倾向性模型中，信任方的信任特质与信任形成相关，信任方对人的信心和信任态度是两个主要因素。这两种信任倾向性分别是：(1)对人的信心，即一个人认为某个人特别好心和可信赖，它反映的是一种基于个性信任的传统观点；(2)信任态度。它指的是不管人们是否值得信赖，就当他们是好心和值得信赖的同他们打交道，也能改善个人之间的关系。信任倾向不仅直接影响信任，而且通过基于制度的信任间接地影响信任。在中国这样一个被认为是信任环境基础比较薄弱的国度里，信任方的确可以在培育信任的过程中起到积极主动的作用[2]。患者因不同年龄、性别、职业、文化背景以及疾病带来的心理影响等，在信任倾向上与一般社会人群存在差异，这种差异在护理工作中逐渐得到重视。

在护患关系中，任何一方的信任倾向的强弱对双方信任关系的建立都是有影响的，医院和护士作为强势的一方，在培育患者信任的过程中更应起到积极主动的作用。从强化医院和护士的信任倾向出发，医院可以在以下两方面采取措施。

1.塑造“以病人为中心”的医院文化氛围。护理伦理精神是护理文化的核心特征，要求全院所有护理人员学习《护理伦理学》，使护士树立高尚医德情操，一专多能，团队协作，增强道德感和责任感，形成良好的护理服务态度。加强护士职业礼仪培训，规范护士的仪表、言行举止，邀请护理专家组织护士参加《沟通技巧与语言艺术》讲课，提高护士服务技巧。继续加强电话回访工作，特殊病人进行多次回访。利用电话通讯工具保持、加强与病人的联系，对病人进行健康追踪了解，为复诊病人提供信息支持和指导，提高医院的宣传力度，提高病人的回头率。在5.12护士节期间，开展多种形式的庆祝活动。如文艺汇演、大型义诊、护士操作技能比赛、“一切以病人为中心，一切为了方便病人”为主题的演讲比赛等，转变护理人员服务观念，变病人要我服务为我要为病人服务，更好地提供优质服务。

2.建立护士对患者的信任性信仰。医院对患者的信任倾向高低最终取决于每个医务人员的信任性信仰高低[3]，尤其是护理人员，只有接受和认同对患者的信任信仰，他们才能在护理实际工作中表现出信任意向。我院护理部为切实提高护理人员的沟通能力，组织护患沟通情景模式演示培训。所谓护患沟通情景演示法就是利用临床护理病案，设计出一些真实性的具体场合，利用情形和景象形成一个个鲜活的实例，通过小品或情景剧的形式表现出来，旨在进一步强化和检验护士的沟通与协调能力，实现沟通能力培训的现场效果[4]。情景模式演示培训，首先要成立护患沟通情景模式演示比赛活动组委会，下设节目策划组、专家指导组、灯光背景组等，节目策划组负责情景剧的内容制定及剧本的审核，针对患者从入院至出院整个护理服务流程中的各个环节，根据临床护理中常见的沟通问题设计不同的情景和事件。确定情景剧演示的内容为：导医服务、急救护理、入院宣教、术前及术后护理、手术访视、常见护患矛盾化解、常见护理操作、住院患者健康教育、出院指导等。然后分为16个小组，各小组由护士长负责，组织成员认真讨论，根据演示内容编写剧本，上报专家指导组审核。剧本审核合格后，各演示小组从本护理单元中挑选3-4名具有一定表演才能、沟通能力强的护士扮演护士及标准病人进行排练。通过这种直观、生动、形象的情景演示，展示了护士主动、热情、耐心、细致的人性化护理服务及娴熟的护患沟通技巧，增强了慎独的工作精神。情景剧中的“障碍”设置敲响了警钟，让护士体会到换位思考、有效沟通的重要性，激发了护士学习规范服务的自觉性，使护士掌握了针对各类患者特点进行沟通的技巧，体会到因患者社会背景不同而表现出的态度及需求不同。如病人文化水平、经济条件、自我保护意识的不同，表现出心理反应及对治疗效果的期望值不同等，强化和增强了护士树立个性化人本服务的理念。演示比赛时同步录制《护患沟通情景演示》DVD教学片，作为新护士岗前培训、在职教育及实习护生的教材，使护患沟通情景演示比赛这一阶段性活动转化为教学成果，既达到了护士全员培训的目的，又使这一资源得到了永久性利用，也使广大护理人员特别是参与组织及演示的护理人员获得了成就感，真正体现了自我价值。

从规范管理护患信任关系的角度看，应激励双方的诚信行为和约束背信行为

1.制度因素。新制度模型强调制度的制约作用对信任关系的影响。通过制定清晰的、预先设立的约束使被信任方获得信任。制度的制约使信任方明白，若被信任方背信弃义，会因违背制度受到应有惩罚。制度性信任在护患信任关系构建过程中的作用日益重要，从人际信任走向制度信任是护患信任发展的必然趋势。协调构建诚信体系，岗位设置，实行绩效工资，突出抓好科学发展观的教育培训，着力提高医务人员科学发展的本领，把诚实守信建设自觉纳入医院管理的重要内容。要明确科室工作职责，分解工作任务，按照科学合理、精简高效的原则进行岗位设置，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立绩效目标考核，逐步建立诚信激励惩戒制度，树立医院和科室以诚信为荣，失信为耻，诚信得实惠，失信受惩罚，无信被约束。制定我院科室和个人信用信息征集、整理、发布、更新的规章制度，进一步完善和落实医院向社会、科室向医院，个人向科室的三级承诺制，使医院诚实守信的行为落实到各个环节。认真总结一年来开展诚实守信活动，创建诚信医院；对守信科室及时公示，守信先进科室予以表彰；对失信科室重点监管，追究失信行为。建立护患信任关系制度除了规范双方互相信任的行为条款外，最需要关注的是对具有良好信用记录护士的激励措施，对于经常受患者表扬的护士，医院必须有相应的物质和精神两方面的激励机制，强化护理人员守信得益、失信受罚的制度导向，将科室、个人信用记录与绩效工资挂钩。

2.患者因素。信任是由建立信任的双方形成的，心理学强调信任方的信任特质对信任建立的影响。有关护患研究调查显示，患者群体不同特点影响信任因素：不同病情患者和不同疾病种类的患者对护理工作的要求不同，对护理人员的工作评价也不同。病情较轻的人注重护理人员的服务态度、耐心、温和、随叫随到等护理行为，而病情较重的患者关注技术的熟练和病情观察等护理行为。职位及学历较高的患者，对解释宣教较为容易接受；文化水平较低的患者，对护理人员的工作认可度较高；男性患者比女性患者更容易认可护理人员的工作。性格温和的患者较愿意认可护理人员工作。护理人员在工作中针对不同特点的患者，满足其需求，患者对治疗的配合和对护理人员的信任将会提高。

3.医院、管理、环境及其他。社会学研究表明，中国社会维护人与人之间的信任机制中，有两种约束，一为单位约束，二为制度约束。患者对医院的评价，也会影响到对护理工作的评价，国内患者对权威医院的认可高于一般医院，多愿意到三级医院就医，而患者在其认可的医院中，对其服务态度要求比其他医院低，即患者可容忍较差的服务，更注重医院的品牌和实力。在医院内，科室的氛围及管理者的领导风格也可影响患者对护理人员的认可，护士长管理因素在患者对病房环境的满意度方面起到较大的作用。另外，就医环境和就医流程对建立信任也有一定程度的影响，嘈杂的环境、病房物品的摆放等方面都可以影响患者的满意度。

总之，护患信任的建立是一个漫长、复杂和不断渐进的过程，并深受护理人员、患者及两者所处的制度文化背景这三方面的影响和制约。而信任理论指出了护患信任关系建立的三条途径，通过这三条途径的结合，有助于医院护理管理者从自身做起，积极主动地构建融洽的护患关系，为医院获得患者的信任，取得社会的好评增加医院的信任度和美誉度，扩大医院的社会影响，促进医院的可持续发展[3]。

1 钱晓鹂.护患关系现状分析[J].中国美容医学，2011,(1):17-18

2 张钢，张东芳.国外信任源模型评介[J].外国经济与管理，2004,26(12):21-25

3 陈松林.信任源理论在医患关系管理中的运用[J].中华医院管理杂志，2006,22(12):826-828

4 史平，叶晓珍.模拟情景演示与护生创新精神及实践能力的培养[J].护理与康复，2005,4(2):148-149