PDCA循环在硬膜外分娩镇痛管理中的应用*

□王晓霞WANG Xiao-xia 朱广球ZHU Guang-qiu 陈玲萍CHEN Ling-ping

自然分娩所致疼痛是多数妇女一生中最为疼痛的经历，尤其是初产妇。15%为轻度疼痛，35%中等程度的疼痛，50%为剧烈疼痛，部分病人甚至可达“痛不欲生”的地步[1]。疼痛导致各种生理功能和代谢的改变，对母婴都不利。安全有效地进行分娩镇痛，是每个产妇享有的基本权利，也是医务人员的基本职责。椎管内阻滞镇痛是公认的镇痛效果最可靠，使用最广泛的分娩镇痛方法[2]。我院已常规开展椎管内阻滞分娩镇痛12年，但缺乏标准的服务规范与流程，镇痛时机选择、镇痛配方、并发症的处理等并不统一，使镇痛效果及产妇满意度个体差异性较大。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，按照Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。目前国内有关分娩镇痛质量管理的报道较少，我院自2013年6月至2014年1月运用PDCA质量管理工具分析完善分娩镇痛相关环节，为提高镇痛效果增加产妇满意度做了许多工作，现将质量改进情况介绍如下。

资料与方法

1.现状调查及分析。观察2013年4～5月我院分娩镇痛情况。

1.1 分娩镇痛观察。按要求记录每位产妇镇痛后平均血压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、VAS评分、改良Bromage评分。记录产程时间、分娩方式、胎儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分。分娩结束后由产妇进行镇痛满意度评分(100分制，很满意：得分在90分以上；满意：得分75～90分；基本满意：得分60～74分；不满意：得分在60分以下）。总满意度=（很满意人数+满意人数）/总例数×100%。观察不良反应：皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制（鼻导管吸氧时SPO2≤94%或呼吸＜10次/分钟）的产妇例数。

1.2 专业知识、制度及文书资料调查。针对相关麻醉医生、产科医生、助产士等对如下专题进行调查。（1）分娩镇痛时机及方法选择；（2）椎管穿刺操作方法及并发症的处理；（3）镇痛效果目标及镇痛效果不满意时补救措施；（4）静脉镇痛、硬膜外镇痛、腰硬联合镇痛药物配方及镇痛泵的设定；（5）检查分娩镇痛相关的各种宣传资料、文书记录及规章制度。

2.现状分析。收集我院2013年4～5月分娩镇痛产妇共183例，占自然分娩29.1%。所有分娩镇痛产妇仅仅出现2例轻度瘙痒，无其它麻醉相关并发症。新生儿也无麻醉相关并发症。

2.1 镇痛效果。目前我院主要采用硬膜外镇痛，较多产妇抱怨镇痛起效慢，给药后15分钟VAS评分≤3分（疼痛有效控制）的产妇比率为41.0%。给药30分钟后至分娩，只有69.5%产妇VAS评分≤3分。镇痛满意度评分为81.4±7.2分，总满意度为80.5%。

2.2 产科医护人员对分娩镇痛的时机并不能很好把握，缺乏静脉分娩镇痛知识。70%产科医护人员因知识陈旧，在宫口开全后关闭镇痛泵，不能全程镇痛，导致部分产妇满意度下降。

2.3 麻醉医生方面。对椎管内镇痛不全处理并不积极，有25%麻醉医生选择在产妇VAS≥6分时进行镇痛补救。麻醉医生之间的椎管内镇痛方案不一致，部分硬膜外给药速率偏小，也是镇痛不全的因素之一。

2.4 制度及其它问题。尚缺乏分娩镇痛技术层面的统一规范。因麻醉医生不足，夜间不能常规开展分娩镇痛，夜间部分产妇镇痛不全处理尤为不及时。原国产电子镇痛泵精度不足。硬膜外导管接头处存在固定不牢风险，与导管接头的质量有关，另外也缺乏强有力的胶布。

3. PDCA循环。成立分娩镇痛质量管理小组，成员包括产科医生、助产士、麻醉医生。分析影响分娩镇痛效果和产妇满意度的原因。针对这些原因，管理小组制定了工作计划（P阶段），并按照计划认真执行（D阶段），定期检查是否达到预期目标（C阶段），最后根据每次检查的结果进行总结，以指导今后的工作（A阶段）。同时把A阶段存在的问题转入下一个周期，如此循环呈螺旋式上升。我们共进行了4个周期，每个周期持续2个月。

3.1 计划阶段（Plan）。设定目标：产妇疼痛有效控制（VAS评分≤3分），在硬膜外给药后15分钟应达70%，给药30分钟后应达90%。镇痛满意度评分达90分，总满意度为95%。

改进计划：（1）组织相关医护人员进行分娩镇痛专题学习，更新知识。（2）完善相关设备。（3）统一硬膜外镇痛方案。（4）制定完善镇痛不全处理流程。

3.2 执行阶段（Do）。（1）分别组织麻醉医生及产科医护人员进行无痛分娩知识讲座两次。（2）分娩镇痛时机。只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而不是像以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施分娩镇痛[3]。（3）镇痛方法。采用硬膜外镇痛为主，临产没机会行椎管内镇痛（如初产妇宫口开≥7cm、经产妇宫口开≥5cm），可行瑞芬太尼静脉镇痛；椎管内镇痛禁忌症、不愿意行椎管内镇痛或椎管内镇痛失败者，进入活跃期采用瑞芬太尼静脉镇痛。（4）优化硬膜外镇痛方案。硬膜外导管置入后立即给予0.8%利多卡因7～10ml，以加快镇痛起效时间。采用低浓度大容量局麻药输注，0.075%罗哌卡因复合舒芬太尼0.05μg/ml，负荷剂量7～10ml，背景剂量7～10ml/h，自控剂量7～10ml/次，锁时15分钟。（5）采用美国Hospira镇痛泵，使输注容量更准确。（6）制定了硬膜外镇痛不全处理流程。助产士负责产妇监护，VAS评分≥4分应呼叫麻醉医生。按流程排除设备及连接异常、追加局麻药、静脉辅助应用镇痛药物、结合非药物分娩镇痛方法如水针、Lamaze法等。

3.3 检查阶段（Check）。建立分娩镇痛数据库，以暴露缺陷促进质量持续改进。对每一例穿刺操作情况、用药情况、镇痛效果、新生儿情况、并发症的发生以及产妇满意度情况进行登记。每月召开质控会议，检查数据库，统计总的镇痛效果和产妇满意度情况以及每位麻醉医生负责产妇的镇痛情况。

3.4 处理阶段（Action）。质控小组在调查统计的基础上总结经验，了解与目标差距，找出分娩镇痛中存在的问题，制定整改措施并加强执行，并由此推动下一个循环。

4.统计学方法。以SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料数据采用均数±标准差（x-±S）表示。计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

与施行PDCA循环前（2013年4～5月）相比，施行PDCA循环后分娩镇痛质量改进明显，产妇疼痛有效控制率、镇痛满意度评分及总满意度均明显提高（P＜0.05），见表1。2013年12月～2014年1月，在硬膜外给药后15分钟和30分钟分别达74%和91%，镇痛满意度评分达92.4±6.3分，总满意度为97%，已达PDCA循环管理初期设定的目标。PDCA循环管理后产妇和新生儿也没有出现呼吸、循环等并发症。

讨论

PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明根据信息反馈原理提出的，其特点是大环套小环，相互促进且呈螺旋式上升，注重的是细节量化、环节监控、全程互动[4]。

硬膜外分娩镇痛国内外应用最为广泛，对胎儿无明显不利影响，运动影响小(可行走)，可持续给药持续镇痛，需剖宫产时一般不必重新进行麻醉操作。其缺点是起效慢，需10-15分钟左右，有时镇痛效果欠佳[5]。根据这个不足，我们从各方面改进硬膜外分娩镇痛质量。我们首先对相关医护人员进行必要的知识更新，其次改进用药方案，硬膜外操作成功后立即给予低浓度0.8%利多卡因7～10ml缩短镇痛起效时间；对镇痛泵配方及设定进行优化，采用美国Hospira 高精度镇痛泵；制定了硬膜外镇痛不全处理流程，必要时结合非药物分娩镇痛方法等，有效地提高了硬膜外分娩镇痛质量和产妇满意度。

我院因麻醉医生人数有限，目前只能在8：00-20：00时间范围内开展常规分娩镇痛业务以及VIP产妇的夜间服务，在其它时间段的镇痛需求只能等待或错过时机，从而影响产妇的满意度的进一步提高。

总之通过PDCA循环管理提高了我院硬膜外分娩镇痛质量，逐步走向规范化，提高了产妇满意度，值得向兄弟医院推广。

1 Ranasinghe JS，Birnbach DJ. Progress in analgesia for labor：focus on neuraxial blocks[J].Int J Womens Health，2010,(1):31-43

2 Cambic CR，Wong CA. Labour analgesia and obstetric outcomes[J].Br J Anaesth，2010,105(Suppl 1):i50-60

3 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion. No.339：Analgesia and cesarean delivery rates[J].Obstet Gynecol. 2006,107(6):1487-1488

4 潘小良，宋朝晖，梁巧米.PDCA循环在临床输血管理中的应用[J].医院管理论坛，2012,29(8):34-36

5 王晓霞，朱广球，陈玲萍.蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用[J].浙江临床医学，2014,16(3):471-472