影响社会力量办医的因素与挑战

□何杭HE Hang

随着我国经济持续发展和人口结构及疾病谱发生改变，人民群众的医疗服务需求呈多元化特征。引入社会资本促进民办医疗机构发展，已成为新医改的重要内容和组成部分，也是满足人民群众日益增长与扩大多元化卫生需求的客观需要。2009年至今，国家连续制定多项政策，特别是2013年国务院促进健康服务业发展的文件出台，加快了社会办医的步伐和市场化运作，带来新的机遇和挑战。2011年浙江省政府下发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》后，温州、宁波、杭州等地都陆续出台鼓励社会资本兴办医疗机构的政策和实施细则。浙江省从1989年创建全国首家民营医院伊始至2012年年末，共有社会资本举办的医院366家，床位数2.46万张，约占全省总床位数的13.64%；门急诊人次约占8%左右，出院病人数约占9%左右[1]，在一定程度上缓解了群众“看病难”问题，优化了医疗机构资源配置，促进了公立医院提高管理水平和效率，方便群众就医。但与此同时，社会办医也存在着医疗机构数量较多，但上规模、上档次的医疗机构却很少，经营发展存在较大差异等问题。366家民营医院中仅两家拥有500张床位以上，大部分床位在100张左右；部分医院充分发挥自身专科特色发展势头良好，如温州康宁、台州博爱、宁波开发区中心医院、金华广福肿瘤医院、浙江萧山医院等，但也有一些民营医院因经营不善和资金还贷压力或关闭或转让。为此，探讨促进社会力量办医之路，在当前解决卫生资源不足而需求剧增的同时，应把医疗服务质量作为引导和规范民营医院建设与发展的重要方向，让社会资本更好的参与医药卫生改革具有重要的现实意义。

对社会办医的政策扶持与监管

我省社会办医的投资主体以社会自然人、民营投资公司及境外资本为主，主要有股份制、股份合作制、独资和中外合作四种形式。在第三轮医院等级评审工作中，民营医院主动参与积极响应，目前已有12家民营医院参与等级评审工作，最高等级为三级乙等。

1.已实施的扶持政策

1.1 浙江省卫生厅下发《关于调整民营医疗机构设置审批权限的通知》（浙卫发〔2004〕52号）和《关于进一步下放医疗机构设置审批权限的通知》（浙卫发〔2004〕324号）两个文件，将民营综合与专科医院的设置审批权限下放给市、县卫生行政部门，简化审批与缩减工作流程，提高办事效率。

1.2 民营医院与公立医院在医疗保险定点管理上一视同仁。对取得《医疗机构执业许可证》的民营医院符合医疗保险定点医院条件的，可按照有关规定申请医疗保险定点医院。经卫生、物价、食品药品监管等部门初审后，转交劳动保障部门审核办理。

1.3 非营利性民营医院享受国家的税收优惠政策；营利性民营医院前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗卫生条件，且财务制度健全、核算准确的，可申请免税。

1.4 符合社区卫生服务设置规划的民营医疗机构可申请承担社区卫生服务任务，符合申报条件且验收合格的可作为社区卫生服务机构。

1.5 对完成政府指令性公共卫生任务和承担政府公共卫生职责的民营医疗机构，根据其任务的数量、质量，由同级财政给予相应的经费补偿。

1.6 《浙江省医师多点执业管理办法》（浙卫发〔2011〕277号）文件中鼓励医生在公立医院与民营医院之间合理流动。支持民营医院通过各种形式聘用公立医院医务人员，以提升民营医院实力。民营医院某个诊疗科目连续3年以上，每天均有多点执业医师开展工作的，可作为该医院的技术准入、设备准入、等级医院评审标准中的人员资质评价依据。

1.7 对民营医院的设置审批、等级评审、职称评定、人才培养、学术交流、继续教育等方面，享受与公立医院机构相同的政策。

2.已实施的监管措施

2.1 严格准入管理。申请举办民营医疗机构必须符合区域卫生规划和卫生部制定的《医疗机构基本标准》，并按照规定时间进行校验，对年度校验未达到医疗机构基本标准或有不良行为记录的，给予暂缓校验，暂缓校验期满仍未通过校验的，注销其医疗机构许可证。

2.2 加强行为管理。要求民营医院应严格按照卫生部门核定的诊疗科目开展执业活动，不得超范围行医。

2.3 医疗广告监管。省卫生厅与省工商等部门联合制定虚假违法医药广告专项整治工作方案，委托省医学会按照浙江省医疗广告审查程序细则开展审查工作。重点查处含有保证治愈或者隐含保证治愈，以及利用患者或其他医学权威机构、人员和医生的名义、形象作证明内容的违法广告，严厉打击未经卫生行政部门审查及超审查范围发布中医、西医医疗广告行为。制止在各类媒介和利用任何形式发布国家明令禁止发布的医疗广告。

2.4 开展依法执业专项整治活动。各级卫生监督机构定期和不定期对民营医疗机构进行依法执业检查。

2.5 加强民营医院行业自律。2005年浙江省医院协会、省卫生经济学会均成立民营医院管理分会和专委会，至今每年召开学术年会。通过行业管理，加强自律意识，找准定位，加强管理水平和内涵建设，强化法制意识和品牌意识，全面提高民营医院的社会信誉度。

影响社会办医推进与健康发展的因素

1.政策因素。民营医院在土地用房、税收减免、医院管理、医保支付、人力资源、科研教学、信息化建设等方面，与公立医院还存在着显著差距。多数民营医院无划拨土地用房，医院用房均为租赁，加大了民营医院运营成本，营利性医疗机构的高额税收又减少利润；人员全部是“社会人”，在自由流动的同时缺失公立医院体制内医务人员的“编制、福利、职称晋升”等多项待遇。医师多点执业实行以来限制较多，高水平的专业技术人才仍无法进入；科研教学重点均系公立医院，民营医院争取到的科研项目数量少且水平低；信息化建设因院而异，未纳入到当地卫生信息化一盘棋中。

2.管理因素。由于社会办医机构的市场准入标准和门槛较低，出现许多投资方通过不正当竞争方式获取高额利润后，迅速退出市场的不良情况，不仅破坏民营医院的形象和声誉，也成为其持续性发展的重要障碍之一。因医院以盈利为目的，经济指标层层分解到医务人员，导致虚造或夸大病情、过度检查、过度治疗现象屡见，甚至发布不实信息和虚假医疗广告。一方面大量聘请外地退休医务人员以高职称而非高水平聘用，另一方面为降低成本以新就业医学生或助理医师支撑业务，形成两头尖而缺乏中坚力量。有些社会办医医疗机构违背医院发展的基本规律，把办医作为谋财捷径，追求“短、平、快”效益，为谋财牺牲“规范”和医疗安全，最终以牺牲医院长远利益为代价，使医院发展步入困境[2]。

3.专业因素。目前，我省366家民营医院中，专科医院172家占总数46.99%，综合医院145家占39.62%，中医医院38家占10.38%，中西医结合医院和护理院11家占3.01%。专科医院仅限于几个领域有所发展，其中又以口腔、眼科、美容、妇产科等利润空间较大的“专科”居多，而针对居民患病率较高的疾病，如儿科、心血管、糖尿病等专业，因投入较大、风险较高、资金回笼周期长，较难形成影响力，各地都缺少甚至无此类专科医院。数量和床位虽逐年有所增长，但无论从整体还是专科专病方面均未形成规模，难以与公立医院形成有效竞争。

4.空间因素。随着各级公立医院规模的不断扩张，各地为社会资本办医留下的空间十分有限。加之公立医院的公益性和社会资本的营利性的划分泾渭分明，导致社会资本自办的营利性医院很难做大做强，与公立合办非营利性医院也难以获得回报。近年来出台的一系列相关政策虽加大了社会资本投资医疗卫生事业的力度，但地方政府却将关注点投射于新引入的社会资本，对现有民营医院的生存与发展现状缺乏关注。新医改政策导向应该是民营医院成为提供特需医疗服务的主体，但短期内无论从医疗技术力量还是医疗资源规模，都无法承担起此重任。

推进社会力量办医的思考与建议

《卫生事业发展“十二五”规划》提出，到2015年非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右，并明确2015年的床位和服务量占比目标。由于目前社会办医院的条件限制，在现有政策无重大转变的条件下，很难达到“十二五”规划的既定目标[3]。要真正鼓励、引导和推进社会资本办医，一方面是吸引社会资本投资建立新的医疗机构，更重要的是为现有民营医院创造更好的政策环境与条件，如果现有的民营医院运营良好，才能进一步吸引更多的社会资本参与办医。

1.制定完善社会办医鼓励性政策。政府及相关部门应进一步完善设置、审批、用地、税收、财政支持、变更经营性质及退出、医保管理、人事管理等相关举措与实施细则，尤其是社会资本参与公立医疗机构重组政策与落实。鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以多种形式投资医疗服务业，优先支持举办非营利性医疗机构，卫生行政等部门的监督管理应更多依赖于专业组织和行业组织，形成制度化和规范化。监督管理重点应在过程管理上，健全监管制度，公开监管过程信息。

2.从源头上严格保证社会资本办医的质量。提高医疗行业的市场准入标准，对提供与公立医疗机构类似服务的机构，借鉴国外经验，确立能够对公立医疗机构形成竞争力的最低规模或最佳规模，明确其自身功能定位。从法人治理结构、筹资行为、资金使用运作、经营收入比例、财务与信息披露、医疗服务质量、医药费用控制等方面，建立民营医院医疗质量和服务的考核指标体系并进行考核，由政府相关部门或第三方独立评估民营医院。社会办医的管理者也需通过提升学科建设和经营管理能力，支撑起自身品牌，积极争取承担公共卫生职能，重视医德医风建设，从而赢得更多的医疗市场份额，促使医院不断壮大。

3.优先引导与扶持有规模特色的民营医院。引导社会资本直接投向资源稀缺及满足多元需求的服务领域，举办上规模、有特色的医疗机构。优先引入大型医疗投资管理集团和上市企业，兴办当地医疗需求量较大的如心血管、肿瘤、糖尿病等专科医院，给予一定财政和医保的倾斜政策。鼓励公立专科医疗机构以技术支持、合作等方式，支持民办医疗机构发展，实现互利共赢。探索委托知名品牌医疗实体与医院管理公司经营管理等办医模式，允许以品牌资产、知识产权作价入股参与举办医疗机构。

4.民营医院纳入机构设置总体规划，明确其发展空间。将民营医疗机构纳入当地区域卫生规划与医疗机构设置规划。在卫生资源总量不足、质量不高、迫切需要大力发展，而又要解决群众巨大的医疗保健需求，且政府无足够财力的情况下，应突破创新体制机制，把社会资本引入医疗领域的大门开得更大[4]，鼓励社会资本和公立医院彼此开放、取长补短、优势互补。民营医院不能安于现状，应积极参与到医疗卫生体制改革进程中，在实践中着眼于新医改的具体政策导向，认真分析面临的发展机遇和挑战，积极倡导公益性，以经济、高效的方式承担公共卫生任务，在寻求经济效益的同时更注重体现社会效益，真正成为医疗服务体系的重要组成部分。

1 浙江省卫生厅.2012年浙江省卫生统计资料汇编[R].2013,(5)

2 王春，刘艳.社会办医机构发展困境及路径研究[J].卫生经济研究，2013,(12):12-14

3 黄二丹，王书平.我国医改以来社会办医的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013,6(9):47-51

4 闫龑.公立医院改革引入社会资本 路该怎么走[N].健康报，2014-2-25