医疗卫生服务创新与公立医院改革

□仲拥军ZHONG Yong-jun

近50年来，中国人的人均寿命获得了显著的升高[1]。虽然因地区不同而异，但总体上现在中国人均寿命已超过70岁。因此，不仅中国人的人均寿命延长，而且人们将面临着不同于过去的诸多健康问题。从1995年开始，在政府的领导下镇江市开始了新的医疗改革。这次改革的目的是针对通过提高医疗服务质量来改善镇江市的医疗卫生供需，以谋求卫生事业有效和持续性的发展，让人们能够更好地享受到高质量的医疗卫生服务。

镇江公立医院的改革是通过设立“江滨”和“康复”两大集团来开展医疗竞争的。镇江市现拥有311万人口[2]，自1995年镇江市被设立为全国第一个医疗改革的试点城市以来，新的医疗保险制度已经不断完善并为市民提供了良好的基本医疗保险。现在的医疗卫生改革将以改善医疗卫生质量和有效地利用好资源为目的，解决“看病难和看病贵”的实际问题[3]。

目标和计划

这次医疗卫生改革是以公立医院管理的改革为中心，同时改进基本医疗保险体系和公共卫生系统，以便更好地改善医疗卫生服务。建立“江滨”和“康复”两个医疗集团将促进医院间相互竞争，加强新医保制度的实施并不断改善医疗质量。本文将探讨新医疗保险制度和公立医院改革在镇江是怎样实施的，希望对将来医疗卫生事业起到指导作用。通过研究目前的医保制度实施和公立医院改革的情况来探讨领导和管理职能在医疗卫生体系改革中的重要作用。

引领卫生改革

随着中国人均寿命的延长和社会经济的发展，人们开始追求更健康和更高质量的生活，因此，民众的健康需求推动了医疗卫生的革新。这次镇江医改的实施就是根据当地的情况和市民的健康所需而设立的。1995年镇江地区试行新的医疗保险制度就是引领我国医疗改革来解决“看病难和看病贵”的实际问题。医疗卫生体系将被改革成方便快捷和价格合理的医疗卫生服务体系，社会将以人们对医疗卫生服务的高满意度而变得更加和谐[4]。

建立一个能引领新医保顺利实施的队伍是医疗改革成功的关键所在。协调合作的队伍（市社保局）能保证镇江市新医保政策的有效实施并逐步走向成功。组织一批具有医疗及管理知识的人员成立市社保局是非常重要的。在市社保局这些有领导和管理能力的特殊人才，能引领医改沿着正确的方向发展和控制好新医疗保险制度的实施进程。镇江市的医疗卫生改革模式是从上到下，结构合理，组织严密，目标明确和有条不紊的由政府来计划执行实施的。

这个新医疗保险政策是由国家卫生部设计，在镇江市公共卫生部门组织实施，并由社会来募集医疗基金。政府的职能包括制定规章制度和监管职能，并管理好公立医院的医疗运行。在医改过程中，政府不仅仅要考虑到改革实施的可行性，而且还要按要求引领改革的顺利实施。医疗保险制度设立的原则是要求基本医疗保险的水平和方式必须和当地的经济发展能力相一致。因此设立多层次、多种类的医疗保险更容易被不同收入的人群所接受。为此镇江市政府根据医疗卫生改革的特点来改良医疗卫生系统，有效合理地分配卫生资源，引领公立医院改革和促进社区卫生服务的发展[3]。

医院管理

当镇江市政府在卫生系统增加投资和新医保实施的同时，公立医院的管理必须从重组系统上进行变革以便适应医疗卫生新的需求。因为中国大部分的医院（超过88%）是公立非营利医院[5]，因此公立医院的改革不仅仅是改善医疗服务质量，还要保证新医保制度的进一步顺利实施。公立医院的管理将注重充分利用现有的医疗资源，提供更高质量的医疗服务来保障医保顺利实施。

公立医院改革更注重管办分开以便充分体现公立医院的公益性。公立医院改革的实施主要是通过用分散管理来使医药分家。由于各自独立管理的结果，可以增加各医院之间的医疗服务竞争，患者也就可以在医疗服务上获得更多的选择机会。镇江的医院改革是在建立两大医疗集团上进行操作的，内容包括公共卫生，急性病，慢性病和康复等多方面的医疗卫生服务。公立医院改革的原则反映在公用人才和医疗技术上，用协同合作来提供更多更好的医疗服务。例如：小病和慢性病可转到社区，急性病和重病能尽快地进入集团大医院进行诊治。

镇江市卫生系统是由政府投资并组织管理的，这样就能理性地实施资源分配。设立两大医疗集团不仅仅是引进医疗竞争，还能更好地获得医疗卫生的社会效益。医疗集团的优势具体体现在提高效率，减少投资，增进疗效上。这次改革的意图是注重提升服务质量，提高医务人员的积极性和减少成本消耗，增加患者对医疗卫生服务的满意度。“江滨”集团注重医疗技术来联络集团内其它部门；“康复”集团更注重共享医疗设备资源来团结下属单位。这两大医疗集团以不同的优势来互相竞争，谋求共同发展。因此公立医院改革更有利于医疗资源的合理分配，从而更好地共享有限的医疗资源并促进更有效的医疗合作。

建立完善的医疗系统能促进医疗安全和服务质量的提高达到新的水平。完善的医疗系统更注重人力资源管理，人力资源管理必须重视人才的培养和挖掘，这样才能保证在卫生领域中有充分的资源可以利用。医疗技术作为医院的核心，引领着医疗卫生的改革和发展，因此在公立医院改革的同时，建立专业医疗队伍是至关重要的。医疗集团通过整合内部机构，整合医疗资源，使集团内部医疗技术、临床经验和设备共享，还能帮助改进公共卫生的供给，帮助提高医务人员的技能和培养更多的专业人才。

电子信息技术的成熟已经广泛地应用于医疗卫生行业，镇江市成立的电子信息网络系统能更有利于提高医疗服务质量和有效的医院管理。公立医院已经建立了一个完善的市级卫生信息网络系统，医院之间已经联网，医院与其它医疗部门，其它医疗部门之间和医保部门也已联网。在镇江建立的网络系统中，存有医院大量数据，能快速地监测医院医疗卫生工作，有利于加强医院的管理。由于医疗机构医疗数据互通，病人个人的医疗信息可以被医院和社区共享，能够很方便的转诊，可缓解看病难的问题。因此，镇江电子信息系统显著地提高了医疗卫生服务的效率和效益。

医院为了追求利润，鼓励医生开大处方，重复检查，开贵重药，严重损害了病人利益。例如：医生开贵重药品处方以便提高医院的经济效益。这种承重的医药负担被中国人称为“新的三座大山”[6]。药品浪费不仅仅造成医疗资源的浪费，还给病人的身体带来严重的副作用。因此，因病施治，合理检查，合理用药是所有医务人员都必须遵循的原则。

讨论

根据镇江市当前的医疗卫生情况，镇江市政府在成功地引领医疗卫生改革方面担负着重要的责任，政府从解决“看病难和看病贵”问题向改善医疗服务质量上转变，其主要反映在建立协同合作、协调权力、调整方略和策略、公立医院改革、整合医疗资源等方面，目的是有效的利用和合理地分配好医疗资源，使医疗卫生事业获得持续健康的发展。这次医疗卫生改革由市社保局定期监测和考核，以确保改革的正确方向和改革进程的顺利实施。

新的医疗保险制度是由政府指导，利用医疗卫生市场调节共同实施的。随着改革不断深入，覆盖城乡的医保制度将更加安全、有效、方便和价格合理，“看病难和看病贵”现象将明显得到改善。人民日报2010年报道：镇江市是中国唯一的一所达到国家医疗卫生改革标准的城市。

这次医疗改革必须通过深化公立医院管理制度才能尽快地达到镇江市医改的目标[7]。公立医院的管理和操作分开是职能和管理的分开，卫生行政部门职责是制定政策和行业监管，公立医院可独立操作运行并决定怎样有效的管理财政和提供高效的卫生服务。这次公立医院改革反映了重组医院的独立性和卫生系统的公平竞争，因此以前的政府和医院的关系就由上级与下级的关系变成监管与自主管理的关系。政府与公立医院实行“管办分开”的同时，中国政府已经开始制定宽松政策希望引进国内外投资者投资民营医院。由于中国经济快速发展，中国中产阶级队伍不断扩大，他们希望寻求更高质量的医疗服务，高端医疗市场的需求不断增长，这为国内外投资者提供了投资医疗卫生领域的机会。增加的医疗资源可缓解人们对医疗服务的不同需求，减轻公立医院看病难的负担，医疗资源紧张的情况也能得到缓解。为了更好地满足人民的健康需求，不管是公立或民营医疗机构的医疗卫生资源都应被充分合理地利用起来。

在药品管理上，主要的改革是医药分家。加强药品质量的控制和引进公立医院的公平竞争能防止腐败发生和限制药品价格上涨。镇江市卫生行政部门已经设立了法规来控制和监督公立医院的药品管理。另外，由于医疗技术的发展，新的检查设备价格越来越昂贵，医疗成本就会越来越高，并且造成了患者在就医时感到看病越来越贵。随着中国的经济发展，政府加大投资来改善医疗设施和设备以便更好地提高医疗质量，医疗投资重点放在大医院的设施建设和设备投入方面，确保卫生系统建设的彻底翻新，因此人们就会对医疗水平更加自信。另一方面，医疗的花费也随着设施和设备的投资增加而相应地不断增加。

通过对镇江市医疗改革的分析，市政府在领导和管理上扮演着重要的角色。由于政府在医疗卫生事业上的投资少和市场的导向性原因，医疗卫生费用在不断的上涨而造成“看病难看病贵”的局面，医疗资源不足和不合理的资源分配是其主要的原因。因此镇江地区引领医疗卫生改革重点放在新医保体制的实施和公立医院改革上，这样便能有效的保证医改进程，才能真正解决“看病难和看病贵”问题，使医疗改革顺利进行，逐渐实现医改的目标。

中国医疗卫生改革必须在合理的医疗服务价格和平等公平的利用医疗资源上设立目标。为了使大部分人能获得平等的医疗服务，医疗资源需要重新再分配。因此引领医改的原则是最大程度的考虑服务终端者的利益。为了使新的医疗保险制度顺利的实施，还必须重视对规章制度和原则进行不断的更新，使它变的更加合理。对结构的转换和人力资源的有效管理就是镇江市公立医院改革成功的好例子。两大医疗集团的竞争能够为广大患者提供更合理的价格和更多的治疗选择，能够促进医疗资源得到有效的利用，从而进一步的提高医疗质量和降低医疗成本。

尽管政府已经宣布医改的目标是建立一个安全、有效、便捷和价格合理的医疗卫生体系，但是这个目标还是任重道远。不仅仅是在提高医疗服务上，政府还要帮助群众改善生活方式和防治慢性病、常见病。政府应该在卫生教育上优先投资。政府应先做好提高民众的医疗卫生知识宣传，这种方法已经被证明能为医疗卫生事业带来巨大贡献。中国医疗卫生的巨大挑战是在当前经济条件下，人口大国通过怎样增强医疗卫生服务来减少就医的不平等。协调好价格和医疗服务质量的平衡是公立医院改革的首要任务，经过医疗改革的不断深化，中国的医疗服务体制将会变的更加完善。

总结和建议

镇江市的医疗卫生改革过程是既复杂又变化多端，市政府领导和卫生行政部门努力做到对整个改革进程准确地把握，对医改方向和医改进程能有效的做好控制。镇江医疗改革的目标是通过引领公立医院改革，建立一个就医方便、价格合理的基本医疗服务体系。随着人们对医疗卫生要求的不断增加，改革公共医疗卫生服务的重点必须放在开发医疗资源和提高医疗服务质量上。

镇江地区的医疗改革更注重新医疗保险制度的实施和公立医院内部管理的改革。医改的挑战主要包括改善医疗卫生现状，降低病人的经济负担和增加群众对医疗服务的满意度。为了有效地利用好有限的医疗资源，重整公立医院管理结构，组建两大医疗集团，创造一个合理有序竞争的医疗环境。在市政府和卫生局的领导下，镇江市的医疗卫生改革正向着群众能接受和提供高质量的医疗卫生服务方向发展着。

将来卫生工作的策略是坚持政府领导和市场竞争相结合的政策。政府的责任不仅仅是在引领医疗卫生改革和增加医疗卫生投资，还要制定相关政策来监管医疗卫生计划的实施。介于国家医疗资源有限的现状，政府应制定政策鼓励私有资源投资卫生领域增加医疗竞争，以便促进中国卫生事业的进一步的发展。

政府在医药卫生改革中，应加强医疗保险体制的管理和监督，通过提高报销比例完善新的医疗保险制度，降低广大民众的经济负担。政府应明确医务人员的责任和义务，提高他们的责任感，发挥他们的积极性和创造性，从而更好地提高医疗服务质量。政府还应督促建立医疗责任保险制度，提高医生的自我保护意识和维护医患双方权益，从而更好地缓解医患矛盾。

提高基层医疗卫生服务水平将是今后中国卫生工作的重点。中国已经在城市卫生服务中心，乡镇卫生院、农村医疗站等做出了巨大的努力，希望提高基层医疗服务水平和降低医疗卫生费用。改善基层医疗机构医疗服务水平的关键是吸引更多的具有医学院校专业毕业的医务人员充实到基层工作，这样才能更有效的利用好医疗资源。另外综合性的大医院应该更积极地支持基层医疗机构的工作，可派专家下基层指导工作，培训基层卫生人员，提高他们的业务水平，这样才能更好地满足群众的医疗健康需求，真正做好保基本、强基层、建机制的改革原则[8]。

1 WHO.The World Health Report：2000-Health Systems：Improving Performance[R].2000

2 Census of China中国人口普查.“Charts of Major Figures from Population Censuses”人口普查主要数据表.National Bureau of Statistics of China中国国内省市调查.(2010)

3 镇江市卫生局.2012年镇江市公立医院改革试点工作安排的通知[Z].2012-06-28

4 中国日报.Healthy cut in cost of medicine[N].2012-3-13

5 Guo, Baogang郭宝钢.(2003). Transforming China's Urban Health-Care System.中国农村卫生体制的改变Asian Survey亚洲调查[M]. University of California Press加里福里亚印刷.

6 中国观察."New three mountains" might create social fracture[OL].China Observation.2005-7-6 http://observe.icxo.com/htmlnews/2005/07/19/634378.htm"http://observe.icxo.com/htmlnews/2005/07/19/634378.htm.

7 镇江市卫生局.关于深化医药卫生体制改革的实施意见[Z].2010

8 Work Plan for Pilot Public Hospital Reforms[]. February 28,2011.http//www.ndrc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20110310_39926