中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤的治疗体会

周 渊，王汉东，马驰原，成惠林，樊友武，刘开东，励 宁，何 进

0 引 言

临床上中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤罕见，其起源于黑色素细胞，多为良性。自2008年，个案病例统计显示，全切除肿瘤或近全切除肿瘤+辅助放疗后患者的预后通常较好［1］。尽管如此，局部复发率仍不容忽视。正确的诊断和及时的治疗十分重要。本文通过对14例中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤患者的临床资料进行分析，并结合文献探讨其治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科1999年1月至2012年12月收治的14例中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤患者的临床资料。其中男5例，女9例，发病年龄14～52岁，平均年龄(32.7±10.7)岁。病程15 d至19年，中位值7个月。复发5例(4例前次手术行放疗，其中2例行普通放疗，2例行γ刀放疗，共1～3个疗程，复发间距为18个月、20个月、8年、19年;1例未行放疗)，首发9例。单发11例，多发3例。肿瘤位于颅内10例(其中位于桥脑小脑角区4例，中颅窝底2例，顶枕部2例，额部及鞍旁各1例)，位于椎管内4例。

1.2 临床表现 发生于颅内者出现头痛5例，抽搐2例，恶心呕吐2例，头晕1例，行走不稳1例，视物模糊伴眼部疼痛1例，面部麻木1例;发生于椎管内者出现腰痛1例，肢体麻木3例，四肢乏力1例。

1.3 辅助检查 本组MRI检查结果示病灶T1WI相呈等、高信号，T2WI相呈等、低信号，注射造影剂后有不同程度的增强。其中5例T1WI高信号、T2WI低信号，4例T1WI高信号、T2WI等信号;3例T1WI等信号、T2WI等信号;2例 T1WI等信号、T2WI低信号。

1.4 病理结果 病理确诊为黑色素细胞瘤。巨检示肿瘤组织为黑色结节状肿物，多有包膜，基底部与脑膜或脊膜延续。免疫组化结果显示，所有患者S-100(+)、HMB45(+)、GFAP(-)、EMA(-)、Leu7(-)，8 例 vimentin(+)，5 例 MelanA(+)。本组低级别者10例，中级别者4例。复发的5例中4例为中级别，1例为低级别。

1.5 治疗 所有患者均行手术治疗，全切除7例，近全切除3例，大部分切除4例。

2 结 果

14例患者中，1例术后出现高位截瘫，给予激素冲击等对症治疗，1例出现周围性面瘫，给予营养神经等对症处理后均有所好转，所有患者恢复良好顺利出院。术后随访时间1个月至13年，死亡2例，死亡患者均行非全切除术。

3 讨 论

中枢神经系统黑色素细胞瘤分为转移性和原发性，转移性瘤最常见于恶性黑色素瘤，而原发性肿瘤罕见。在报道的中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤里，恶性肿瘤占了大多数，而良性肿瘤由Limas和Tio在1972年首次报道，他们发现的肿瘤位于枕骨大孔区，伴重度黑色素沉积，根据电镜等特征命名为“黑色素细胞瘤”［2-3］。WHO 2007将中枢神经系统黑色素细胞病变分为广泛性黑色素沉积症、黑色素细胞瘤、恶性黑色素瘤和脑膜黑色素瘤病［4］。原发性黑色素细胞瘤可发生于任何年龄，发病高峰为50岁左右，女性的发病率是男性的2倍，年发生率约为1/1000万。本组病例中女性多于男性。一般呈单发，多发则少见，本组病例中也是单发的多。虽然该病的确切病因仍不清楚，目前广泛认为其起源于软脑膜上的黑色素细胞。近来的胚胎学研究表明黑色素细胞起源于表皮和软脑膜的神经嵴。近来研究发现，一些肿瘤相关基因、蛋白及其信号转导通路也对其发生、发展起到了重要作用［5］。颅内最常累及的区域是桥脑、小脑、大脑脚、髓质、脚间窝和额颞枕叶的底面，而脊髓内含黑色素细胞最多的地方是延髓腹外侧和脊髓软脑膜的上颈段［2］，本组病例的部位也较常见。颅内病变患者常表现为梗阻性脑积水、小脑功能障碍、颅神经损伤;脊髓病变可以位于髓内或髓外，从颈部至胸腰部，表现为神经根症状伴或不伴脊髓症状［6］。由于黑色素细胞瘤的影像学检查缺乏特异性，诊断主要靠组织学，其免疫组化特点是:HMB-45(+)、S-100(+)、vimentin(+)，CK、GFAP、EMA、Leu7、NSE(-)［7］。

目前认为手术全切肿瘤是中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤的首选治疗方式，而且手术全切后生存率较高，对于怀疑脑膜瘤的病例，尤其是侵犯后颅窝或者Meckel's囊者，外科医师需行最大范围的切除，以期好的预后。我们的随访结果也发现死亡的2例均为非全切除。许多因素如肿瘤位置影响全切除的实施，紧靠颅底硬脑膜的脑膜瘤，难以全切除，只能完成SimpsonⅡ级。本组中只有2例出现了并发症，均是复发肿瘤，肿瘤质中。其中1例位于桥小脑角区，肿瘤巨大(直径7 cm)且术前有重度脑积水，患者颅高压症状明显;另外1例位于C3-T1椎管内，有脊髓压迫症状，肿瘤直径6 cm，一般状况差。我们判断以上可能是预后差的因素，但由于样本量小的原因还需要大量的研究数据来证实。近年来的一些结果表明，对于不适合进一步切除的肿瘤如残余肿瘤、侵袭性或者复发肿瘤放疗是必要的，它可以控制肿瘤生长、改善预后，但对于全切除的肿瘤是否进行放疗仍然有争议［8］。对于非全切除的患者来说，40%的患者放疗后不再复发。本研究中就诊的5例复发患者有4例有放疗史，说明放疗未能改善患者预后，也可能与样本量太少有关。有研究回顾性分析了89例患者的5年生存率，全切患者5年生存率100%，非全切患者只有46%［9］。

虽然原发性黑色素细胞瘤预后良好，但还是出现不少侵袭性行为，常常复发，全切除7个月至5年后仍有复发可能［9］。本组复发的5例中有4例是中等级别的，因而我们推测级别越高的肿瘤越容易复发，但由于本组病例较少，仍需大样本研究。中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤的生物学行为是多变的，非全切除可导致复发，其原因可能是广泛软脑膜的侵犯或术中忽视了肿瘤的小点的存在。虽然目前尚无长期随访研究表明何种治疗方法的结果最好，但是我们强调术后应该紧密监测和频繁随访。由于该肿瘤的侵袭性行为、部位及其对脊髓、脑组织产生的压迫效应，需要早期关注复发，以方便早期辅助治疗或再切除［10］。

综上所述，中枢神经系统原发性黑色素细胞瘤是一类生物学行为偏良性的肿瘤，诊断依靠手术病理、免疫组化的检查结果，标准治疗方案是全切除手术，不能全切除的提倡辅助放疗，术后需及时处理各种并发症，出院后密切随访，定期复查MRI等，关注早期复发，必要时行再手术或放疗。随着人们对该肿瘤的认识越来越深，治疗方案会越来越合理，患者的预后也会得到改善。

［1］ Ayuga Loro F，Díez De Valle R，Casado López RM，et al.Meningeal melanocytoma with malignant behaviour［J］.Neurologia，2011，26(9):565-566.

［2］ Sen R，Sethi D，Goyal V，et al.Spinal meningeal melanocytoma［J］.Asian J Neurosurg，2011，6(2):110-112.

［3］ 胡 波，周光新，孙国静，等.骨盆及周围软组织恶性黑色素瘤2例报道及文献复习［J］.医学研究生学报，2013，26(1):26-29.

［4］ Reddy R，Krishna V，Sahu BP，et al.Multifocal spinal meningeal melanocytoma:an illustrated case review［J］.Turk Neurosurg，2012，22(6):791-794.

［5］ 胡成久，郭瑞珍.Ras基因及其信号转导通路与皮肤肿瘤关系［J］.医学研究生学报，2012，25(7):771-773.

［6］ Rai S，Sharma M，Naik R，et al.Melanocytoma of cerebellum［J］.Indian J Pathol Microbiol，2008，51(1):47-48.

［7］ 吴 春，王 海，李南云，等.中枢神经系统黑色素细胞瘤10例临床病理与超微结构分析［J］.诊断病理学杂志，2010，17(4):245-248.

［8］ Ali Y，Rahme R，Moussa R，et al.Multifocal meningeal melanocytoma:a new pathological entity or the result of leptomeningeal seeding?［J］J Neurosurg，2009，111(3):488-491.

［9］ Lin B，Yang H，Qu L，et al.Primary meningeal melanocytoma of the anterior cranial fossa:a case report and review of the literature［J］.World J Surg Oncol，2012，10:135.

［10］ Eskandari R，Schmidt MH.Intramedullary spinal melanocytoma［J］.Rare Tumors，2010，2(2):e24.