血栓抽吸导管联合冠状动脉内注射替罗非班治疗急性心肌梗死患者的临床研究

丁晓军，王 点，邱林林

（1.丹阳市人民医院心内科，江苏丹阳212300；2.东南大学附属中大医院心内科，江苏南京210009）

·临床药学·

血栓抽吸导管联合冠状动脉内注射替罗非班治疗急性心肌梗死患者的临床研究

丁晓军1，王 点2，邱林林1

（1.丹阳市人民医院心内科，江苏丹阳212300；2.东南大学附属中大医院心内科，江苏南京210009）

目的探讨急性心肌梗死患者行冠状动脉介入治疗中应用血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班的临床疗效及其对心功能的影响。方法选取96例急性心肌梗死行急诊冠状动脉介入治疗的患者，其中A组30例仅行经皮冠状动脉介入治疗术，B组34例冠状动脉介入治疗中使用抽吸导管，C组32例行血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班治疗。比较三组术后者血管再通时的血流血管心肌梗死溶栓（TIMI）分级、TIMI心肌灌注（TMPG）分级、心电图ST段回落、心肌酶学的变化、左室射血分数、左室重构指数等。结果3组临床基本资料和冠状动脉造影结果无明显差异（P＞0.05）。C组TIMI3级、TMPG 3级、心电图ST段回落超过50%的比例、左室射血分数、左室重构指数均显著高于A组和B组，CK－MB峰值及达峰时间均明显低于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B组较A组TIMI3级、TMPG 3级、心电图ST段回落超过50%的比例、CK－MB峰值及达峰时间有显著差异（P＜0.05），而左室射血分数、左室重构指数二者无明显差异（P＞0.05）。结论血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班PCI术不仅可以改善急性心肌梗死患者冠状动脉血流再灌注，还可以提高患者左心室功能，抑制心室重构。

急性心肌梗死；血栓抽吸导管；替罗非班

随着经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）在急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）患者中的应用，PCI是目前治疗急性心肌梗死的最有效方法之一。然而由于病变血管的血栓负荷较重，在PCI术中常发生“无血流”或“慢血流”现象［1，2］，甚至增加血栓脱落、远端微循环栓塞、局部血小板聚集和血栓形成的危险，从而影响PCI的疗效及患者预后［3］。本研究旨在应用血栓抽吸导管联合冠脉内注射替罗非班治疗AMI患者，研究联合治疗的临床疗效及其对心功能的影响。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 选取2012年1月～2014年5月入我院并确诊为AMI并且行急诊PCI术患者96例，男49例，女47例，平均年龄（62.4±8.7）岁，分为3组：A组30例仅行经皮冠状动脉介入治疗术；B组34例冠状动脉介入治疗中使用抽吸导管；C组32例行血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班（欣维宁，武汉远大制药集团有限公司）。入选标准：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图呈现动态的ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）；③血清心肌坏死标志物浓度上升，如肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）；排除标准：既往有心肌梗死病史、冠状动脉介入及旁路移植术史、心脏瓣膜病、严重肝肾功能不全等。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者急诊冠脉造影前均于急诊室顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，行PCI术前给予普通肝素（100 U·kg－1），常规穿刺股动脉及桡动脉行冠脉造影术。A组：仅行PCI术；B组：在PCI术前进行血栓抽吸导管，首先将抽吸导管送至病变部位的远端，持续负压抽吸，根据造影结果可以多次反复抽吸，直至血栓影消失或减小。C组：在血栓抽吸导管对病变处血行栓抽吸后前向血流改善，即刻在冠脉内注射替罗非班（10μg·kg－1剂量用生理盐水稀释至20 m L注射）。3组患者根据病变部位和程度，经球囊扩张后植入支架。

1.3 观察指标 ①所有患者术中均记录TIMI血流和TMPG分级；②术后2 h复查心电图，记录ST段回落大于50%的发生率；③复测心肌磷酸激酶同工酶（CK－MB）峰值、CK－MB峰值时间；④术后一月复查心脏超声相关指标（LVEF、LVEDV、LVESV、LVRI）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验。计数资料以百分数表示，其组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床基本资料比较 3组在性别、年龄、高血压病、高脂血症、糖尿病及吸烟史及心脏超声指标等临床基本指标无统计学差异（P＞0.05），结果见表1，3。

表1 3组患者临床基本资料比较

2.2 术中梗死相关血管血流情况比较 C组患者PCI术中TIM血流3级、TMPG血流3级者明显高于A组和B组（P＜0.05）；B组患者PCI术中TIM血流3级、TMPG血流3级者高于A组（P＜0.05），结果见表2。

2.3 术后心电图及心肌酶学指标变化的比较 与A、B组相比，C组患者心电图ST段回落超过50%的比例明显升高、CK－MB峰值及达峰时间减低（P＜0.05）；与A组相比，B组心电图ST段回落比例、CK－MB峰值及达峰时间有显著差异（P＜0.05），结果见表2。

表2 3组患者治疗后冠脉血流改善、心电图及心肌酶学指标变化比较

2.4 术后1个月左心功能及心室重构比较 C组的左心室射血分数、心室重构指数较A、B组显著升高（P＜0.05）；A组和B组间的左心室射血分数、心室重构指数无统计学差异（P＞0.05），结果见表3。

表3 3组患者PCI术前后心功能及心室重构指标比较

3 讨论

急性心肌梗死发生主要是由于冠状动脉内斑块破裂，冠脉内血栓形成，最终导致相关血管急性闭塞。对于急性心肌梗死患者应迅速开通梗死相关血管，改善心肌组织灌注。目前，急诊PCI被公认为是最为有效的方法，但是有研究表明PCI术常常发生“无复流”或“慢血流”现象，发生率达10%～42%，出现心肌组织灌注不良，从而降低了PCI的疗效，增加心脏不良事件发生。近年来，对于心肌微循环恢复有效的再灌注，改善急性心梗患者近远期的预后，一直是临床中研究的热点问题。本研究将直接行PCI术、PCI术中行血栓抽吸导管及血栓抽吸导管和替罗非班联合治疗，三种治疗方案进行比较，从而评价三种治疗方案的即刻疗效及远期对于心功能及心室重构的影响。

血栓抽吸术是近年来出现的一种吸除冠脉血栓的方法，利用血栓抽吸装置的负压抽吸作用将血栓吸出［4］。可以直接抽吸去除冠脉内血栓，可尽早恢复心肌有效血流灌注，尤其是冠脉内存在大量血栓时，抽吸去除血栓的效果较好。另外，有研究表明血栓抽吸术可明显减少脱落血栓引起远端血管急性闭塞的发生率，从而减少了直接行PCI术可能导致的慢复流、无复流现象的发生［5］。本研究应用冠状动脉血流TIMI和TMPG分级评价三种治疗术后冠脉内血流灌注情况，可以作为心肌梗死再灌注治疗成功与否的标准。2 h内ST段回落大于50%，CK－MB峰值及达峰时间等作为判断再灌注的常用间接指标。与PCI治疗相比，血栓抽吸导管治疗可以短时间内有效地解除微血管的堵塞，改善心肌组织的灌注，恢复前向血流。

有研究表明，在应用血栓抽吸术中，常常出现抽吸不完全，甚至部分血栓流入远端血管的现象，从而导致心血管不良事件的发生。因此，在血栓抽吸后给予替罗非班联合治疗，替罗非班是一类血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，通过占据GPⅡb／Ⅲa受体的结合位点，阻碍了纤维蛋白原与其结合，进而抑制了血小板的聚集［6，7］，以及后续复合血栓的形成，改善心肌微循环供血，可从很大程度上减轻罪犯血管远端小血管的闭塞。有学者认为，替罗非班还可以改善冠脉血管舒缩功能［8，9］，通过减少具有收缩血管功能的炎症因子（如CD40L）的释放，可以有效地抑制罪犯血管的内皮细胞功能紊乱，从而增加内皮细胞介导的舒血管作用。研究表明，PCI术中联合应用血栓抽吸与冠脉内注射替罗非班能显著提高术后冠脉内血流再灌注率，有效避免“无复流”或“慢血流”现象的发生［10～13］。尤其是对急性心肌梗死患者术后心功能的改善，抑制心室重构具有重要的意义。本研究表明经血栓抽吸导管联合替罗非班PCI术治疗的患者，其射血分数值在术后明显增加，同时心室重构指数上升。心室重构指数是左室质量与左室舒张末期容积之比［14］。当发生心肌梗死时，心肌在原有缺血的基础上发生不同程度的坏死，心脏进一步发生左室重构，基础为细胞重构，包括心肌细胞丧失、心肌细胞适应不良性肥大和细胞外基质纤维化。这些改变使得左室内径、容积增加，左室质量增加，由于左室质量增加相对于左室容积变化小，所以心梗时左室重构指数较小。术后由于血栓抽吸导管联合替罗非班PCI术治疗使得心肌细胞供血改善，回复心肌再灌注，抑制了心室重构，左室舒张末容积相对减小幅度大于左室质量的减小，所以心室重构指数较术前偏高，提示血栓抽吸联合冠脉内应用替罗非班治疗急性心梗患者不仅能够最大程度的提高心肌灌注，更有利于改善远期心功能、减轻心室重构。综上所述，急性心梗患者PCI术中使用血栓抽吸联合冠脉内替罗非班治疗不仅可以改善心肌再灌注，还可以缓解左室重构，进一步改善患者的心功能。

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Clinical research of thrombus－aspiration combined w ith intracoronary Tirofiban Injection during percutaneous coronary intervention on the patientsw ith acutem yocardial infarction

DING Xiao-jun1，WANG Dian2，QIU Lin-lin1
（1.Depertment of Cardiology，Danyang People′s Hospital，Danyang 212300，China；2.Depertment of Cardiology，Zhongda Hospital Southeast University，Nanjing 210009，China）

ObjectiveTo explore left ventricular function and therapeutical effect of thrombus－aspiration combined with intracoronary Tirofiban Injection during percutaneous coronary intervention on the patientswith acutemyocardial infarction.MethodsNinety－six patients with acute myocardial infarction performed by percutaneous coronary intervention（PCI）were divided into three groups：group A treated by PCI（30 cases），group B treated by PCIplus thrombus－aspiration（34 cases），group C treated by PCIplus thrombus－aspiration combined with intracoronary Tirofiban Injection（32 cases）.The throm bolys is in myocardial infarction（TIMI）flow，TIMImyocardial perfusion grade（TMPG），50%resolution of ST－segementelevation，CK－MB，peak－time of CK－MB，left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular remodeling index（LVRI）were compared among three groups.ResultsThere were on significant differences on basic characteristics and the results of PCIamong three groups.Compared with group A and B，the rates of TIMI－3 flow，TMPG－3，resolution of ST－segementelevation，LVEF，LVRIwere higher in group C，but lower CK－MB and peak－time of CK－MB（P＜0.05）.There were higher rates of TIMI－3 flow，TMPG－3，resolution of ST－segement elevation in group B than those in group A（P＜0.05）.The difference of LVEF and LVRIshowed no statistical differences between group A and B（P＞0.05）.ConclusionThrombus－aspiration combined with intracoronary Tirofiban Injection during percutaneous coronary intervention on the patientswith acutemyocardial infarction was not only associated with better my ocardial reperfusion，butalso improved the left ventricular function and inhibit left ventricular remodeling.

Acutemyocardial infarction；Thrombus－aspiration；Tirofiban

R969.4

A

2095－5375（2014）08－0478－004

丁晓军，男，主治医师，研究方向：冠脉介入，E－mail：willyyaodd＠163.com

邱林林，男，主任医师，研究方向：冠心病，Tel：13952912866，E－mail：13952912866＠163.com