缺血修饰白蛋白在老年急性冠状动脉综合征中的应用价值

林树无 邹丹 刘冬梅

.临床研究.

缺血修饰白蛋白在老年急性冠状动脉综合征中的应用价值

林树无 邹丹 刘冬梅

目的 探讨缺血修饰白蛋白（IMA)在老年急性冠状动脉综合征（ACS)早期诊断中的应用价值。方法 收集急诊老年患者共153例作为病例组，年龄＞65岁，入选患者均有胸痛、呼吸困难、或恶心呕吐上腹不适等典型（或不典型)症状的疑似ACS，所有患者在就诊即刻、12 h抽血检测IMA、肌酸激酶同工酶（CK-MB)和心肌肌钙蛋白T（cTnT)，入院后常规查18导联心电图（ECG)、心脏彩色B超、胸部X线、腹部彩色B超和冠状动脉造影。随机选择同期在本院进行健康体检的健康者80例作为对照组，空腹抽血检测IMA水平。分别评价IMA、cTnI、ECG指标对老年ACS患者缺血早期诊断的敏感度和特异度以及三者联合应用对ACS患者缺血早期诊断的敏感度和特异度。评估IMA对老年急性冠状动脉综合征的危险分层的应用价值。结果 153例病例中，12 h cTnT阳性86例，最终诊断ACS 95例，95例包括急性ST抬高心肌梗死（STEMI)36例、急性非ST抬高急性心肌梗死（NSTEMI)48例、不稳定型心绞痛（UA)11例、非ACS 58例；来诊即刻IMA对12 h cTnT阳性及最终诊断ACS的敏感度［95.3%（82/86)、96.8%（92/95)］、阴性预测值［92.7%（51/55)、94.5%（52/55)］最高，cTnT即刻的敏感度［26.7%（23/86)、25.3%（24/95)］、阴性预测值［50.8%（65/128)、44.5%（57/128)］很低，ECG对12 h cTnT阳性及最终诊断ACS的敏感度［40.7%（35/86)、41.1%（56/67)］、阴性预测值［52.3%（56/107)、47.7%（51/107)］，3个指标联合应用对12 h cTnT阳性及最终诊断ACS的敏感度［98.8%（85/86)、97.9%（93/95)］、阴性预测值［98.1%（50/51)、96.1%（49/51)］，在4组中ACS组IMA明显高于非ACS组且有统计学意义，AMI组高于UA组且有统计学意义（均为P＜0.05)。结论 IMA在急症患者中对ACS的早期诊断和鉴别诊断应用价值很高，对危险分层有应用价值。

老年人； 急性冠状动脉综合征； 缺血修饰白蛋白

老年冠心病多为隐匿型，临床表现为无症状性（或不典型症状)心肌缺血或心肌梗死，如以心力衰竭为首发表现的呼吸困难、下壁缺血坏死时表现为恶心呕吐、寒战发热等，极容易造成误诊和漏诊。传统检测指标实际上均属心肌坏死指标，需心肌发生坏死后才能释放入血，故无法在缺血早期发现ACS患者［1］。缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA)是近年发现和推广应用的新的生化指标，在急性心肌缺血的早期可逆阶段应用，可及早发现确诊急性心肌缺血［2］，提高确诊率，降低误诊和漏诊，及时准确给予对症治疗，降低病死率和再住院率，改善预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入本院2010年5月至2012年12月疑似急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS)急诊老年患者共153例作为病例组。其中男性103例、年龄65～91岁，平均（73.5±9.6)岁，女性50例、年龄66～89岁，平均（73.2± 10.2)岁。入选标准:（1)患者均有胸痛、呼吸困难、或恶心呕吐上腹不适、头晕等其他疑似ACS症状；（2)年龄＞65岁。排除标准:（1)症状持续发作时间＞8 h或症状已缓解＞2 h；（2)不能提供症状具体发作时间或缓解时间者；（3)近期有非冠状动脉血栓性疾病；（4)孕妇、终末期肾病、间歇性跛行、肝硬化、严重感染性疾病、胃肠道缺血以及恶性肿瘤等可能影响IMA测值者。

ACS包括ST抬高心肌梗死（STEMI)、急性非ST抬高急性心肌梗死（NSTEMI)、不稳定型心绞痛（UA)，ACS诊断标准符合全国高等医药院校教材《内科学》第七版［3］。

153例病例中12 h cTnT阳性86例，最终诊断ACS的患者95例，包括STEMI患者36例、NSTEMI患者48例、UA患者11例。非ACS者58例。

选择同期在本院进行健康体检，各项体检指标均报告为健康者80例作为对照组，年龄48～83岁，平均（52.0±9.8)岁，空腹抽血检测IMA。

1.2 研究方法

所有患者在就诊即刻、12 h抽血检测IMA、cTnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB)、18导联心电图，入院后常规查心脏彩色B超、胸部X线、腹部彩色B超和冠状动脉造影。应用HITACHI7600-020和OLYMPUS640全自动生化分析仪进行检测。IMA采用白蛋白钴结合试验间接测定白蛋白与钴离子的结合能力（ACB)，试剂盒购自长沙颐康科技有限公司；CK、CK-MB检测采用速率法，试剂盒分别购于北京朗道生物科技和宁波美康生物科技；cTnI、MYO采用免疫增强比浊法，试剂盒分别购于太原川至生物科技和北京利德曼生物科技。

采用18导联心电图，以ST压低≥0.5 mm或除Ⅲ、aVR、V1导联外其他导联T波倒置≥1 mm作为心电图阳性标准。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 IMA在不同组间的差异及检测界值

153例患者IMA值在STEMI组为（101.2± 30.65)U/ml，NSTEMI组为（98.6±24.13)U/ml，UA组为（89.22±22.14)U/ml，11例、非ACS组为（63.51±23.65)U/ml，正常对照组为（59.61± 20.30)U/m l。ACS 3组IMA值均较非ACS组及正常对照组高且有意义（均为P＜0.05)，非ACS组IMA值与正常对照组相比差异无统计学意义（均为P＞0.05)，STEMI及NSTEMI组IMA值与UA组相比差异有统计学意义（均为P＜0.05)，STEMI组IMA值高于NSTEMI组但差异无统计学意义（P= 0.15)。各组患者根据ROC曲线见图1，曲线下面积为0.918，面积的95%CI:0.901～0.978，P＜0.001。判定IMA临界值为78.5 U/m l，此时IMA临床诊断敏感度、特异度分别为96.84%、89.7%。

图1 IMA ROC曲线

2.2 IMA、cTnT、CK-MB、心电图对老年ACS的诊断价值

153例老年患者来院即刻IMA阳性98例，12 h cTnT阳性86例，最终诊断ACS 95例，IMA诊断ACS阳性预测值93.9%，阴性预测值94.5%，阴性似然比0.11，阳性似然比0.34，IMA敏感度96.8%、特异度89.7%（表1)。对12 h cTnT预测，以急诊即刻cTnT特异度98.3%、敏感度25.2%，阳性预测值96.3%、阳性似然比（0.44)最高、阴性似然比0.78（表2)。CK-MB对ACS的预测，以急诊即刻的CK-MB对最终诊断ACS的敏感度17.9%、特异度96.6%，最终诊断ACS以IMA敏感度（96.8%)较高、特异度（89.7%)较高。即刻ECG对最终诊断ACS敏感度（41.1%)、特异度（87.9%)。见表3。

表1 入院即刻各项检查结果阳性分布

表2 入院即刻各项检查对12 h cTnT阳性诊断评价

表3 入院即刻各项检查对最终ACS诊断评价

3 讨论

目前ACS的诊断指标主要是cTnT和ECG，cTnT是诊断AMI的重要指标，是心肌坏死标志物，在缺血早期诊断敏感度低，为10%～20%，故需6～12 h后复查指标［4］。本研究得出cTnT在来院即刻和12 h阳性率对最终诊断的敏感度分别为25.2%、90.5%，可见来院即刻敏感度低下，而特异度分别为97.01%、98.3%。而ECG诊断的敏感度同样低下［5］，本研究得出来院即刻ECG阳性改变预测12 h cTnT阳性和最终诊断ACS的敏感度40.7%、41.1%，特异度83.45%、87.9%，诊断敏感度低，以至延迟观察时间和增加医疗费用。

IMA或称钴结合蛋白，早在1990年，Sadler等［6］发现心肌缺血发作时人血清白蛋白的化学性质结构发生改变［7］，其氨基末端序列为人类所特有，是过渡金属包括铜、钴和镍离子的结合位点。Bar-Or等［8］在寻找诊断ACS的生化标志物时，观察到患者人血白蛋白与外源性钴离子（Co2-)结合的能力减弱，当各种原因引起缺血时，局部血液灌注和供氧减少，组织细胞进行无氧代谢，消耗ATP同时代谢产物堆积，导致酸中毒，局部微环境PH值下降，这就形成了一个链式反应，最终使IMA在缺血后数分钟内迅速升高。

IMA作为心肌缺血敏感指标，有助于ACS的早期诊断［9］，可降低心肌缺血患者的漏诊率和非心肌缺血患者的收治率［10］，尤其低危患者ACS的诊断［11］。本研究IMA来院即刻阳性对12 h cTnT阳性和最终诊断的敏感度分别为95.3%、96.8%，其特异度分别为76.1%、89.7%，阴性预测值92.7%、94.5%，在多个观察指标中高的敏感度和阴性预测值，可以在心肌缺血发生早期即可鉴别出高危患者，防止ACS患者的漏诊，因此是缺血期筛查的敏感指标［11］。而与cTnT及ECG联合应用，可以提高敏感度（98.8%、97.9%)，同时阴性预测值（98.1%、96.1%)和阳性预测值（83.3%、91.2%)均提高，但特异度并未升高，这一结果与Roy等［12］研究相同。无论IMA单独使用还是与cTnT、ECG联合应用都具有高的阴性预测值，因而IMA阴性可以作为除外ACS的证据之一［13］。在不同组间比较IMA，ACS组3组值均比非ACS组及对照组高（P＜0.05)，3组间NSTEMI及STEMI组值均比UA组高（P＜0.05)。因而得出IMA在ACS的危险分层中有意义。本研究对象为老年患者，急性冠状动脉综合征的症状不典型，以胸痛为初发症状仅占44.2%，而以呼吸困难、寒战发热、上腹不适等居多，不典型症状造成高漏诊率，故在老年急性发病的患者中筛查缺血敏感的IMA可以降低ACS的漏诊率。

本研究结果显示，IMA为心肌缺血的早期诊断和鉴别诊断以及危险分层提供了很好的帮助，具有很好的敏感度和阴性预测值，尤其在老年患者中应用价值更高。

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Value of ischem ia modified album in in elderly patients w ith acute coronary syndrome

Lin Shuwu，Zou Dan，Liu Dongmei.
Cadre's Department，the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China

Objective To investigate the diagnostic value of ischemia-modified albumin（IMA)in elderly patients with acute coronary syndrome（ACS).M ethods Data of 153 elderly patients suspected for ACS were collected as case group.Blood sample was obtained for the measurement of IMA，CK-MB and cTnT in all patients at emergency department and 12 hours（12 h)later.Routine check of the 18-lead electrocardiogram（ECG)，echocardiography，chest X-ray，abdominal ultrasound，coronary angiography was performed in all cases.Eighty healthy people were selected as the control group.The sensitivity and specificity of IMA，cTnT，ECG and the combination of the three indicators for early diagnosis of ischemia in elderly patients with ACS were separately evaluated.The value of IMA in stratification of elderly patients with ACS was also evaluated.Results Of the 153 cases，95 were diagnosed ACS［including 36 cases with acute ST elevation myocardial infarction（STEMI)，48 with acute non-ST elevation acute myocardialinfarction（NSTEMI)and 11 with unstable angina（UA)］，and 86 were found cTnT positive at 12 h.The sensitivity of IMA for cTnT positive at 12 h and the diagnosis of ACS were［95.3%（82/86)and 96.8%（92/95)，respectively］，and negative predictive value were［92.7%（51/55)and 94.5%（52/55)，respectively］.The sensitivities and negative predictive values of cTnT［26.7%（23/86)，25.3%（24/95) and 50.8%（65/128)，44.5%（57/128)］and ECG［40.7%（35/86)，41.1%（39/95)and 52.3%（56/107)，47.7%（51/107)］at admission were poor.The sensitivity of combination of the three indicators were［98.8%（85/86)and 97.9%（93/95)，respectively］and negative predictive value were［98.1%（50/51)and 96.1%（49/51)，respectively］.IMA in ACS group was significantly higher than in non-ACS group（P＜0.05).Conclusions IMA can be used to the early diagnosis and risk stratification in elderly patients with ACS.

Aged； Acute coronary syndrome； Ischemia-modified albumin

Lin Shuwu，Email:linshu1967@126.com

2014-04-29)

（本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.009

110002沈阳医学院附属第二医院干诊科

林树无，电子信箱:linshu1967@126.com