老年人高血压降压治疗应注意的一些问题

刘德平

.2014海峡心血管专家论坛.

老年人高血压降压治疗应注意的一些问题

刘德平

老年人； 高血压

高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题，我国有超过半数的心脑血管病发病与高血压有关。随着年龄的增加，全身血管硬化及机体的调节能力减退，血压适度升高是为了保证各脏器的血流。如图1所示，随着年龄的增加，与年轻人相比，老年人的血压曲线形态会发生明显变化，但血压曲线下面积无明显变化或稍有增加。对于年轻人而言，收缩压不太高，舒张压不太低，此时心脏做功相对较少而心脏供血较好；对于老年人而言，收缩压较高，舒张压较低，此时心脏做功相对较多而心脏供血相对不足。

图1 年轻人与老年人的心动周期血压曲线

1 老年人高血压的特点

老年人高血压的发生与多种机制有关，包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，盐敏感性增加，以及大动脉弹性的减低等。老年高血压的发生常与上述多个因素有关。老年高血压患者的血流动力学特点是低心排出量和全身血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%。

年龄相关性的血管重构如胶原蛋白含量和胶原蛋白交联的增加，弹力蛋白含量降低、弹力蛋白断裂等使血管僵硬度增加，使大动脉对血流的储存及缓冲能力下降，造成老年人收缩压高、舒张压低、脉压增大，加重心脏负荷，降低冠状动脉血流，增加其罹患心血管疾病的危险性。

老年高血压患者中盐敏感性高血压多，这与年龄增加使肾脏对钠的排泄功能减低（可能具有某种意义上的年龄适应性保护作用)、动脉硬化使血管顺应性下降以及在摄盐稍有增加时血压即明显增加有关。老年人压力感受器敏感性降低、自主神经调节功能减退及血管顺应性降低、静脉功能不全等使血压调节能力减低，血压更易随情绪、季节和体位等变化而出现明显波动。当高血压伴有糖尿病、脑卒中、或应用大剂量利尿剂、硝酸酯类药物、α-受体阻滞剂及三环类抗抑郁药等时容易发生直立性低血压。血压急剧波动时，不良心血管事件及靶器官损害的危险明显增加［1］。

2 老年人高血压的降压目标值

根据欧洲高血压指南［2］，对于老年人高血压，当收缩压≥160 mmHg时即应进行降压药物治疗。＜80岁的老年高血压患者，如果能够耐受，收缩压在140～159 mmHg之间也应该开始降压药物治疗；对于其中收缩压≥160 mmHg的老年高血压患者，强烈推荐血压降至140～150 mmHg之间。＞80岁初始收缩压≥160 mmHg的老年高血压患者，只要身体状态和精神状态良好，收缩压可以控制在140～150 mmHg之间；但是，如果（1)在合理选择≥4种降压药物且其剂量合理，（2)降压药物引起了严重的不可接受的不良反应，如导致严重体位性低血压致颅内出血等，（3)在降收缩压达标的过程中，舒张压已降至65 mmHg以下，有上述三种情况之一出现时，则收缩压≥150 mmHg也是可以接受的［1］。

3 老年人降压治疗应注意的问题

3.1 个体化治疗

绝大多数有关高血压的随机对照研究的入选人群的平均年龄在60岁左右，只有少数研究专门探讨老年人，尤其是高龄老年人的降压问题，研究的药物主要为利尿剂和钙拮抗剂（很少涉及β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂)，几乎没有研究探讨联合治疗方案的对比、不同目标血压值的对比以及在不同临床情况下如何降压。因此，对老年人的降压治疗，尤其是高龄老年人的降压治疗，目前仍然为经验性的治疗。对于具体的老年患者，我们应该充分考虑患者的年龄、靶器官损害、相关危险因素、基础血压水平及患者的耐受情况，以期最大限度的减少靶器官损害，同时又充分保证各个器官的血流灌注，以最大程度地减少由于高血压而导致的心血管事件。

3.2 社会心理因素的影响

老年人由于各种原因，可能因为很小的不易觉察的心理波动即会引起明显的血压波动。在询问不少血压波动大的老年人时，他们常常说生活条件很好、什么都不缺、什么都不需要自己作等。可是，再细问发现，他们的子女多长期不在身边、没人说话、缺少交流，经常失眠，担心自己的身体等，从而出现明显的血压波动。对于血压出现明显波动的患者，不能一味的反复换药，应找出波动的内在原因再进行处理。有时心理疏导比药物更有效。

3.3 基础血压水平

每个人的基线血压（血压升高前几年的血压)不同，因而其对血压水平的耐受性也不同。长期适应较高血压的患者，如果在短时间内将血压降的很正常，患者会出现器官灌注不足的问题。图2所示为不同个体增龄-血压变化曲线。病例1为缓慢升至高血压，若短时间内降至正常，则易出现不耐受情况，病例2血压攀升较为急骤，短时间降压，患者的耐受性较好些。因此，在决定降压治疗时，了解患者的血压变化情况是非常重要的。

图2 不同个体增龄-血压变化曲线

3.4 合并症多

老年人高血压常伴有冠心病、脑血管病、缺血性肾病、阻塞性肺病、糖尿病、前列腺肥大等疾病，同时服用多种药物。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管病死亡率及全因死亡率。

3.4.1 合并左心室肥厚 高血压常会引起左心室肥厚，出现左心室肥厚之后心脏的供血就会相应增加，部分消耗了心脏的血流储备功能。另外，与无左心室肥厚相比，当血压下降到不太低的水平（如冠状动脉灌注压≤90 mmHg)时，就会出现心脏冠状动脉血流的急剧下降，表明其调节功能明显减退。而无左心室肥厚的患者，冠状动脉灌注压降至≤70 mmHg时才会出现冠状动脉血流的急剧下降（图3)。因此，对于伴有左心室肥厚的高血压患者在降压时要关注其冠状动脉血流的调节能力。

图3 伴或不伴左心室肥厚（LVH)冠状动脉灌注压与冠状动脉血流的关系

3.4.2 合并冠心病

冠心病是长期高血压的必然结果。冠心病患者，由于冠状动脉狭窄，其远端血管已明显扩张，冠状动脉血流的调节严重依赖冠状动脉灌注压；同时，由于大动脉硬化本身使冠状动脉的储备功能明显下降，因此，当血压下降时很容易出现心肌供血不足的情况，患者会出现心绞痛发作甚至会导致心肌梗死［3］。INVEST研究发现，对于老年冠心病患者，舒张压维持在70 mmHg左右，收缩压140 mmHg左右的水平比较理想，如果进一步降低，则可能导致心血管事件的增加（图4)。对于老年心肌梗死后或接受了血运重建的患者，其理想的血压水平尚不清楚［4］。

图4 降压治疗后血压水平与心血管事件的风险

3.4.3 前列腺肥大

几乎所有的老年男性患者，均合并不同程度的前列腺肥大。后者常有尿频、尿急并可能发生尿潴留。前述情况易导致患者精神紧张、情绪波动和睡眠不足，从而使血压产生明显的波动；夜间反复起夜会引起反复的急剧的体位变化，易导致体位性低血压并引起跌倒和晕厥等。对于前列腺肥大患者，通常为缓解症状而服用α受体阻滞剂，这更加容易导致血压降低及体位性低血压。有不少前列腺肥大患者，其血压控制不佳，当医生建议加用氢氯噻嗪等利尿剂时，患者往往不接受，他认为自己的尿量已经很多，再利尿会引起严重问题，遇到此种情况，医生应多加解释。在老年人降压治疗前，应仔细了解相关情况并进行解释及注意调整用药，以防血压明显波动和意外情况发生。

3.5 血压变异

适度的血压变化往往是机体为了适应不同状态下机体对血流的需要。直立、运动、激动或晨起时全身需要的血流量较大，此时必须通过血压的增高才能满足需要；卧位、休息及睡眠时，机体需要的血流较小，血压下降。体位等突然变化时，机体通过一系列的调节反应使血压平稳以保证全身脏器血流的需要。但老年人，由于各种原因，机体的调节能力显著下降，因而易出现血压的明显波动，包括晨起血压明显升高、体位性低血压、餐后低血压等，血压的明显波动不仅能造成器官的损害和功能衰竭，也可能因为血压的急剧下降而出现晕厥、跌倒并造成骨折、颅内出血及死亡等严重后果。同时，显著的血压波动也给降压治疗带来了极大的困难。临床上遇到这种情况，我们应该密切观察患者的血压，包括动态血压监测、体位性血压改变、家庭自测血压，并要将血压的变化与服药情况、情绪变化、运动、进餐、体位变化、大小便及自觉症状等联系起来，以便调整治疗方案。在治疗时既要使血压的平均水平基本正常，又要减少血压的显著波动。

3.6 降压药物的选择

通过对大量降压治疗的随机研究进行分析，得出如下结论:（1)降压治疗获益的主要机制是血压的降低，而与降压药物的种类关系不大；（2)不同种类降压药物的临床获益是相似的，或仅有很小的差异。尽管偶尔有荟萃分析提出某一类降压药物优于其他类降压药物，但是得出这种结果的主要原因是存在选择性偏倚，并且最大的荟萃分析并没有发现不同降压药物临床获益有明显差别；（3)所有种类的降压药都有其特定的适应证和禁忌证，在特殊情况下要考虑某种类型的降压药物，因为该类型的降压药物在某种情况下效果更好或对特定类型的靶器官损害有益［2］。从作用机制及少量随机对照临床研究来看，钙拮抗剂和利尿剂可能比较适合老年人，可以作为老年人降压治疗的基本药物。对某些个体，硝酸酯类药物可能效果较好［5］。

在很多情况下，老年人的降压药物选择常常基于其合并的临床情况（如冠心病、慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰竭、前列腺肥大等)。没有权威的临床研究表明，某类降压药物优于另一类降压药物。大多数患者往往需要联合治疗。

3.7 服药方法

对于夜间血压升高、晨起血压升高以及血压控制不理想的患者，将部分药物放在睡前服用，可能对血压的控制很有帮助。基于MAPEC研究的结果［6］，2013年美国糖尿病指南对糖尿病合并高血压的患者，推荐将一种或多种降压药放在睡前服用。通过对MAPEC研究结果的分析发现，几乎所有的药物均可放在睡前服用，我们常常担心将（1)β受体阻滞剂放在睡前服用会不会导致夜间心率太慢等问题。其实，晨起后人体交感神经兴奋度明显增加，此时β受体阻滞剂作用很强；而夜间以迷走神经张力为主，β受体阻滞剂的作用比较微弱，因而也不易出现心动过缓等严重问题。（2)利尿剂放在睡前服用会不会导致夜尿显著增加等问题。对于高血压患者，虽然容量增加是一个重要机制，但血容量的增加是很小的（与心力衰竭、肾功能衰竭明显不同)，其之所以导致血压明显升高，与血管容积有限（特别是在动脉硬化时)致血流的储备及缓冲能力下降有关，当血容量稍有增加时，血压即会明显升高。因此，稍微减少血容量即能明显降低血压。而长时间使用氢氯噻嗪等利尿剂后，其利尿作用轻微，不会对老年人造成不便。

［1］ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly［J］.J Am Soc Hypertens，2011，5:259-352.

［2］2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension［J］.Eur Heart J，2013，34:2159-2219.

［3］Liu DP.In the end is the beginning，different calcium channel blockers benefit for patients with myocardial infarction［J］.Chin J Cardiovascular Med，2009，14:171-173.（in Chinese)刘德平.以终为始追根求源——不同钙通道阻滞剂治疗心肌梗死患者获益的思考［J］.中国心血管杂志.2009，14:171-173.

［4］Denard S，Gong Y，Nichols W，et al.Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients:an INVEST substudy［J］.Am J Med，2010，123，719-726.

［5］Zeng XZH，Liu DP.Isosorbide treatment on 47 elderly patients with isolated systolic hypertension and diastolic blood pressure≤70 mmHg［J］.Chin J Gerontol，2009，29:752-753.（in Chinese)曾学寨，刘德平.单硝酸异山梨酯治疗舒张压≤70 mmHg的老年单纯收缩期高血压47例［J］.中国老年学杂志，2009，29:752-753.

［6］Hermida RC，Avala DE，Mojon A，et al.Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with Type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2011，34:1270-1276.

Aged； Hypertension

Some attentions should be paid to the elderly hypertension treatment

Liu Deping.
Department of Cardiology，Beijing Hospital，100730 Beijing，China

Liu Deping，Email:lliudeping@263.net

2014-10-06)

（本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.006

100730北京医院心内科

刘德平，电子信箱:lliudeping@263.net