眼底杯盘比>0.3人群原发性开角型青光眼危险因素分析

孔祥梅 吴彦婵 陈君毅 孙兴怀

·临床研究·

眼底杯盘比>0.3人群原发性开角型青光眼危险因素分析

孔祥梅 吴彦婵 陈君毅 孙兴怀

目的 分析眼底杯盘比>0.3人群的临床特点，并探讨原发性开角型青光眼(POAG)的危险因素。方法 本研究为一项基于医院的研究，研究对象为临床发现垂直向杯盘比(VCDR)>0.3的人群，经过傅里叶相干光断层扫描(OCT)、视野和其他临床检查后，被判断为正常、青光眼可疑或POAG。将该3组作为因变量，性别、年龄、屈光度、VCDR等因素作为自变量，用logistic回归分析这些因素与POAG的关系，并用危险度(OR)和95%可信限(CI)加以表示。结果 共有5 137名受试者入选，其中2 828(55.05%)为正常，1 525 (29.69%) 为青光眼可疑，784(15.26 %)被确诊为POAG；正常组、青光眼可疑组、POAG组VCDR的中位数分别为0.5、0.6、0.8。多元回归分析显示：男性(OR=1.484, 95%CI：1.323～1.667)，年龄(OR=1.207, 95%CI：1.128～1.291 每增加20岁)，近视(OR=1.369, 95%CI：1.298-1.493)，VCDR (OR=1.765, 95%CI：1.698～1.834每增加0.1)是罹患青光眼的危险因素。结论 男性、老龄(尤其是>60岁)、近视(尤其是中高度近视)以及大VCDR是POAG发生的危险因素，VCDR>0.6的人群患青光眼的风险大大增加,应着重筛查。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：278-282)

青光眼； 垂直向杯盘比； 危险因素； 近视； 性别； 年龄

青光眼是一大类进行性视网膜神经节细胞及其轴突变性的疾病，特征为视网膜神经纤维层(retinal nerve fibre layer, RNFL)丢失变薄、视神经杯盘比扩大、视野损害等，其中原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)发病人数众多，但由于其缓慢进展、早期缺乏特征性症状等，难以被早期发现。有报道[1-3]在西方国家，大约50%的青光眼患者没有被诊断，因此如何在眼科检查中及早地发现青光眼已成为一项重要任务。视神经的一项重要指标就是垂直向杯盘比(vertical cup-to-disc ratio, VCDR)，通常该正常值低于0.3，否则需考虑青光眼相关的进一步检查。但对于VCDR>0.3的人群有哪些特点，该数值的大小与青光眼有何种关系，尚缺少类似的研究结果。已经证实视网膜神经纤维的改变早于视野的丢失，相干光断层扫描(optical coherence tomography,OCT)仪是一项有高分辨率的视网膜断层成像仪器，对于早期诊断青光眼的敏感度和特异度都很高，而且与视野检查的结果有很好的相关性[4-6]。

许多流行病学研究明确了POAG的一些危险因素：升高的眼压(intraocular pressure,IOP)、老龄[1,7]、非洲裔[8]等，另有一些研究提示近视[7,9]、POAG家族史[10-11]、薄角膜中央厚度[11-12]可能是危险因素，然而这些研究有不一致的地方，而且很少有研究是针对中国人群的。本研究目的是结合OCT和视野等检查结果，探讨中国人群眼底杯盘比>0.3人群的临床特点，并分析POAG的危险因素，为临床诊治该类患者提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 方法 本研究为一项观察性研究，2008年1月～2011年12月在本院进行。本院为我国主要的眼科中心之一，主要接待上海地区及附近省市的患者。该研究符合《赫尔辛基宣言》，并通过医院伦理委员会的审批。

1.2 受试者 研究对象的入选标准如下：眼科就诊发现眼底C/D>0.3的患者，年龄>18岁，性别不限。排除标准包括：糖尿病性视网膜病变、既往视网膜手术史、非青光眼性视神经萎缩、任何能引起视野改变的非青光眼性神经系统疾病、房角关闭、可能引起继发性青光眼的病因。记录受试者的一般信息如年龄、性别和临床信息，包括屈光度、VCDR、眼压等。VCDR的判断主要是通过眼底镜检查，部分做了眼底照相的患者结合照片一起进行分析，以小数的形式记录，以0.1的间隔递增。共有5 137名受试者入选，所有受试者均接受结构性检测——OCT对神经纤维层厚度的测量(FD-OCT, RTVue-100, software version: 4.0.7.5, Optovue Inc, Fremont, CA, USA)和功能性检测——视野检查(SAP; Humphrey Field Analyzer, 30-2 Swedish interactive threshold algorithm, standard test program; Carl Zeiss Meditec)。

1.3 OCT和视野检查 RTVue OCT采用波长840 nm的激光来获取眼部超微结构图像，采用内固视(即让检测眼固视)的方法，通过视神经乳头(ONH)程序和黄斑神经节细胞复合体(GCC)程序分别检测视盘周围RNFL和GCC的厚度。如果图像扭曲，或者信号强度(SSI)低于45则被剔除。采用30-2程序的标准自动视野检测，检测可靠性标准包括固视丢失率、假阳性率、假阴性率，检查结果均<25%的才予以采纳。

1.4 诊断 综合RTVue OCT检查结果、视野、眼压、眼底和其他临床信息，由几位经验丰富的青光眼专科医师对受试者作出诊断结论，其诊断具有很高的一致性，按照2008年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识的标准[13]，分为正常、青光眼可疑、POAG。正常眼为RNFL和GCC厚度、视野检查均正常；青光眼可疑为RNFL或GCC检查结果不正常，但视野检查结果正常；POAG为视野表现典型弓形或旁中心暗点或鼻侧阶梯，伴有3个及以上相邻点降低5 dB或2个及以上相邻点降低10 dB，其视神经的凹陷、RNFL丢失与视野损害相一致。

1.5 统计学处理 将数据输入电脑，用SPSS软件(11.5版本， Chicago, IL, USA)完成统计，计算各组的百分比，连续变量以均数±标准差表示。采用logistic回归分析计算各因素与罹患青光眼的关系，因变量为多分类变量(0=正常；1=可疑；2=青光眼)，自变量包含分类变量(性别)、连续变量(年龄、屈光度、VCDR)，结果用危险度(OR)和95%可信限(CI)表示。采用双侧检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共入选5 137名眼底VCDR>0.3的受试者。如果双眼VCDR值不一致，选用其中较大的数值；如果双眼VCDR一致，取右眼数值，共计入选5 137眼。所有受试者的平均VCDR为0.58±0.17，中位数为0.6。 其中52.07%为男性，47.93%为女性。年龄18～80岁，根据每20岁将其分层。根据屈光度分为5组：正视组(0 D)、远视组(>0 D)、低度近视(-3～<0 D)、中度近视(-6～<-3 D)、高度近视(<-6 D)。每组的情况见表1。

所有受试者中，2 828 (55.05%)正常、1 525 (29.69%)青光眼可疑、784 (15.26%)为青光眼，3组的中位数VCDR值分别为0.5、0.6、0.8。每组的年龄、性别、屈光度等信息见表2。

多元logistic回归分析结果显示男性(OR=1.484, 95%CI：1.323～1.667)、老龄 (OR=1.207, 95%CI：1.128～1.291 每增加20岁)、近视 (OR=1.369, 95%CI：1.298～1.493)和大VCDR (OR=1.765, 95%CI：1.698～1.834每增加0.1) 与POAG患病呈正相关(表3)。

表1 所有受试者的一般情况[n(%)]

表2 不同诊断的受试者情况[n(%)]

表3 不同因素对于青光眼的OR和95% CI

3 讨论

本研究针对5 000例以上眼底杯盘比>0.3的人群，揭示了其临床特点，其中55.05% 为正常，29.69% 为青光眼可疑，15.26%为POAG。VCDR的中位数，对于青光眼可疑是0.6，对于青光眼是0.8。 视盘较大的VCDR认为是从高眼压症发展至POAG的一个指标[14]。在我们的研究中，正常组、青光眼可疑组、青光眼组的平均VCDR值分别为0.53±0.14、 0.59±0.16、0.72±0.18。 随着青光眼状态的变化，VCDR有明显的上升趋势。Polaczek-Krupa 等[15]入选了77例健康人(148眼)、67例POAG可疑者(128眼)、50例POAG患者(95眼)，其对应的平均VCDR为0.431 1、0.58、0.65。在他们研究中，青光眼可疑组、青光眼组的数据与我们研究相仿，但正常组的低于我们，是由于我们入选的是本身VCDR偏大的人群。我们的研究结果提示，VCDR每增加0.1，对应POAG的患病风险增加1.765(95%CI: 1.698～1.834)，因此建议青光眼筛查应着重于VCDR>0.6的人群。

本研究入选的男、女受试者比例相仿，但在青光眼可疑组及青光眼组，男性的比例要高于女性，尤其是在青光眼组，男性占到了67.22%。与女性相比，男性的患病危险度为1.484(95%CI：1.323～1.667)，也就是说男性更易患POAG。有一篇Meta分析指出，男性比女性高1.37倍(95%CI：1.22～1.53)的风险易患POAG[16]。这与我们的结果相一致，但我们的OR值更大一些，可能是由于种族差异以及研究样本量的不同。

像大多数流行病学研究[14,17]一样，本研究明确了高龄是POAG的危险因素。本研究的OR值为1.207(95%CI：1.128～1.291，每增加20岁)，Kim等[18]分析了韩国40岁以上POAG的患者，发现年龄的危险度为1.047(95%CI：1.020～1.074每年)，针对中国邯郸地区的研究[19]显示30岁以上，每增加10岁，OR为1.9(95%CI：1.4～2.5)。我们的研究人群为>18岁，而非>30岁或40岁，这可能导致OR值的偏低。我们以20岁以下组为参照，将其他年龄组与其比较，发现OR值随年龄增加而增加(20～<40岁组0.786，40～<60岁组0.876，60岁及以上组1.369)，其中仅60岁及以上组与POAG的正相关有统计学意义(OR=1.368, 95%CI：1.071～1.748)。

本研究还分析了屈光度和青光眼的关系，发现近视是POAG的危险因素(OR=1.369, 95%CI：1.298～1.493)，这与之前的一些研究[20-22]结果一致。相对于正视，中度近视(-6～<-3 D)和高度近视(<-6 D)与青光眼有显著正相关，OR值分别为1.806 (95%CI：1.502～2.171) 和3.025 (95%CI：2.429～3.768)。这提示近视度数越高，患POAG的风险越大；低度近视 (-3～<0 D)和远视 (>0 D) 与青光眼关系不大。 两项较早的研究[23-24]显示远视与POAG有弱相关，但是据我们所知，并没有足够的证据支持该观点，可能仅在非洲裔人群中存在[25]。

该研究尚有一些不足之处：①受试者为眼部检查时发现VCDR偏大者，而非一般人群，相应结论仅为临床遇到类似患者时作为参考，不能外推至一般人群；②本研究为观察性研究，仅对几个因素做了观察和分析，还有很多可能相关的因素并未被纳入，如角膜中央厚度、青光眼家族史等。但本研究样本量大，在我国主要眼科中心之一的医院进行，而且得出了一定的结论，可看作是关于中国人群POAG危险因素的初步探索。

总之，本研究针对的眼底杯盘比>0.3的人群中，55.05%是正常，排除了青光眼；15.26%是POAG；29.69%是青光眼可疑，有待进一步随访明确。VCDR>0.3的人群都有患青光眼的可能性，但VCDR>0.6的危险性大大增加，青光眼筛查应着重于该人群。同时要注意青光眼的诊断并非单一因素决定，还要结合特征性的青光眼性改变，比如：盘沿切迹、神经纤维层的丢失等。POAG患病的危险因素包括男性、老龄(尤其是60岁以上)、近视(尤其是中高度近视)、较大的VCDR值。我们呼吁将青光眼的筛查项目列入常规体检系统，这可以推进青光眼的早期发现和早期治疗，从而预防相关的不可逆致盲。

[ 1 ] Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey[J]. Arch Ophthalmol,1991, 109(8):1090-1095.

[ 2 ] Dielemans I, Vingerling JR, Wolfs RC, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in a population-based study in The Netherlands. The Rotterdam Study[J]. Ophthalmology,1994,101(11):1851-1855.

[ 3 ] Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al. Incidence of open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. The Barbados Eye Studies Group[J]. Arch Ophthalmol,2001,119(1):89-95.

[ 4 ] Harwerth RS, Vilupuru AS, Rangaswamy NV, et al. The relationship between nerve fiber layer and perimetry measurements[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48(12):763-773.

[ 5 ] Zangwill LM, Bowd C, Berry CC, et al. Discriminating between normal and glaucomatous eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer, and Optical Coherence Tomograph[J]. Arch Ophthalmol,2001,119(7):985-993.

[ 6 ] Guedes V, Schuman JS, Hertzmark E, et al. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous human eyes[J]. Ophthalmology,2003,110(1):177-189.

[ 7 ] Suzuki Y, Iwase A, Araie M, et al. Risk factors for open-angle glaucoma in a Japanese population: the Tajimi Study[J]. Ophthalmology,2006,113(9):1613-1617.

[ 8 ] Tielsch JM, Sommer A, Katz J, et al. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey[J]. JAMA,1991,266(3):369-374.

[ 9 ] Kuzin AA, Varma R, Reddy HS, et al. Ocular biometry and open-angle glaucoma: the Los Angeles Latino Eye Study[J]. Ophthalmology,2010,117(9):1713-1719.

[10] Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey[J]. Arch Ophthalmol,1994,112(1):69-73.

[11] Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al. Risk factors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies[J]. Ophthalmology,2008, 115(1):85-93.

[12] Francis BA, Varma R, Chopra V, et al. Intraocular pressure, central corneal thickness, and prevalence of open-angle glaucoma: the Los Angeles Latino Eye Study[J]. Am J Ophthalmol,2008,146(5):741-746.

[13] 中华医学会眼科学分会青光眼学组, 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[J]. 中华眼科杂志,2008,44(9)：862-863.

[14] Coleman AL, Miglior S. Risk factors for glaucoma onset and progression[J]. Surv Ophthalmol,2008,53(Suppl1): 3-10.

[15] Polaczek-Krupa B, Grabska-Liberek I. Evaluation of the significance of some diagnostic parameters in making an early diagnose of primary open-angle glaucoma[J]. Med Sci Monit,2012,18(7): R456-460.

[16] Rudnicka AR, Mt-Isa S, Owen CG, et al. Variations in primary open-angle glaucoma prevalence by age, gender, and race: a Bayesian meta-analysis[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47(10):4254-4261.

[17] Yoshida M, Okada E, Mizuki N, et al. Age-specific prevalence of open-angle glaucoma and its relationship to refraction among more than 60,000 asymptomatic Japanese subjects[J]. J Clin Epidemiol,2001, 54(11):1151-1158.

[18] Kim M, Kim TW, Park KH, et al. Risk factors for primary open-angle glaucoma in South Korea: the Namil study[J]. Jpn J Ophthalmol,2012, 56(4):324-329.

[19] Liang YB, Friedman DS, Zhou Q, et al. Prevalence of primary open angle glaucoma in a rural adult Chinese population: the Handan eye study[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(11):8250-8257.

[20] Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, et al. The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study[J]. Ophthalmology,1999,106(10):2010-2015.

[21] Xu L, Wang Y, Wang S, et al. High myopia and glaucoma susceptibility the Beijing Eye Study[J]. Ophthalmology,2007,114(2):216-220.

[22] Marcus MW, de Vries MM, Junoy Montolio FG, et al. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis[J]. Ophthalmology,2011,118(10):1989-1994，1982.

[23] Perkins ES, Phelps CD. Open angle glaucoma, ocular hypertension, low-tension glaucoma, and refraction[J]. Arch Ophthalmol,1982,100(9):1464-1467.

[24] Chisholm IA, Stead S, Tan L, et al. Prognostic indicators in ocular hypertension[J]. Can J Ophthalmol,1980,15(1):4-8.

[25] Kaimbo DK, Buntinx F, Missotten L. Risk factors for open-angle glaucoma: a case-control study[J]. J Clin Epidemiol,2001,54(2):166-171.

(本文编辑 诸静英)

Risk factors of primary open-angle glaucoma in subjects with cup-to-disc ratio larger than 0.3

KONGXiang-mei,WUYan-chan,CHENJun-yi,SUNXing-huai.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,ShanghaiKeyLaboratoryofVisualImpairmentandRestoration,Shanghai200031,China

Corresponding author： SUN Xing-huai, xinghuaisun@gmail.com

Objective To investigate the clinical characteristics of Chinese subjects with vertical cup-to-disc ratio (VCDR) larger than 0.3 and to evaluate the risk factors for primary open-angle glaucoma (POAG). Methods A cross-sectional, hospital-based study of subjects from Shanghai, China with VCDR of more than 0.3 was conducted. After fourier-domain optical coherence tomography (FD-OCT) and other clinical examinations were done, the subjects were diagnosed as normal, glaucoma-suspect or POAG. The age, gender, refraction and VCDR in each subgroup were analyzed. Multivariate logistic regression analysis was performed to identify the factors associated with POAG and the data was shown in odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI). Results In total, 5 137 subjects were enrolled in this study. Among them, 2 828 (55.05%) were normal, 1 525 (29.69%) were glaucoma-suspect, and 784 (15.26 %) were POAG. The median values of VCDR in the three subgroups were 0.5, 0.6 and 0.8 respectively. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that male gender (OR=1.484, 95%CI:1.323～1.667), older age (OR=1.207, 95%CI:1.128～1.291 per 20-year increase), myopia (OR=1.369, 95%CI:1.298～1.493), and VCDR (OR=1.765, 95%CI:1.698～1.834 per 0.1 increase) were associated with an increased risk of POAG. Conclusions The risk for glaucoma was largely increased in subjects with VCDR larger than 0.6. Male gender, older age (especially age greater than 60 years), myopia (especially moderate and high myopia), and together with larger VCDR, are risk factors for POAG. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:278-282)

Glaucoma; Vertical cup-to-disc ratio; Risk factor; Myopia; Gender; Age

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海市视觉损害与重建重点实验室 上海 200031

孙兴怀(Email：xinghuaisun@gmail.com)

2013-10-13)