鼻源性眶骨膜下脓肿的诊治策略

梁敏志 杨东辉 邬永娟 夏广生 谭向杲

·临床研究·

鼻源性眶骨膜下脓肿的诊治策略

梁敏志 杨东辉 邬永娟＊夏广生 谭向杲

目的 探讨鼻窦炎引起的眶骨膜下脓肿的临床特征及治疗策略。方法 回顾分析16例鼻源性眶骨膜下脓肿的临床资料，包括成人11例、儿童5例。11例成年患者入院24 h内行眶骨膜下脓肿引流及内镜下鼻窦开放，其中5例眶骨膜下脓肿位于眶内侧或内下方者采取经鼻窦引流，6例位于眶上方者采取B超引导下穿刺引流。5例儿童患者采取抗感染治疗，其中1例症状无好转而改行手术。结果 15例治愈，随访6～32个月无复发；1例因合并颅内感染死亡。结论 鼻源性眶骨膜下脓肿应根据脓肿部位与患者年龄采用不同的治疗方法，以达到微创目的；尽早行鼻窦引流消除原发感染病灶，高度警惕合并颅内并发症。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：313-315)

鼻窦炎； 眶骨膜下脓肿； 鼻内镜手术

鼻源性眶骨膜下脓肿发病率不高，其处理方法目前大多数仍限于经眼眶或鼻窦切开引流的治疗手段，缺乏个体化、微创化。本科2003年10月～2012年11月收治16例鼻窦炎引起的眶骨膜下脓肿，对治疗方法作了改进，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 16例患者中，男性9例、女性7例；成人11例、儿童5例；年龄5～59岁；病程5 d～2周；左侧10例、右侧6例。3例曾有鼻窦炎手术史。临床症状：眼痛16例、复视13例、流脓涕10例、头痛9例、发热13例。体征：眼球突出及移位16例；眼球活动受限13例；上睑肿胀14例，下睑肿胀2例，伴不同程度球结膜充血；上睑下垂5例；鼻腔可见脓性分泌物8例、黏膜急性充血6例、息肉阻塞2例；鼻旁窦(副鼻窦)体表区红肿压痛5例。视力及眼底检查全部正常。

CT表现为眶骨膜下高密度软组织影，内有低密度区,呈半月形或弧形隆起。磁共振成像：病灶T1WI低信号、 T2WI高信号。脓肿位于眶上方6例(均为成人)，眶内侧8例(成人4例、儿童4例)，眶内下方2例(成人1例、儿童1例)。同时伴有鼻窦内软组织影。鼻窦炎症中筛窦11例、额窦8例、上颌窦3例、蝶窦2例，其中4例为2组鼻窦受累，2例为3组鼻窦受累。纸样板骨质模糊或欠连续5例。

1.2 方法 11例成年患者采用手术治疗。入院后即予头孢他啶加替硝唑抗感染，地塞米松抗炎。于24 h内行内镜下鼻窦开放，根据CT所示开放病变鼻窦，切除息肉。若患者曾行鼻窦手术，有额窦口瘢痕性闭锁或狭窄，则以电钻磨除部分额嘴，充分扩大额窦开口。位于眶内侧或眶内下方的眶骨膜下脓肿(图1)，相应纸样板部位略呈膨隆或骨质表面肉芽增生，用剥离子剥开该处眶纸板骨质可见脓液溢出，切除肉芽或腐骨，充分吸除脓性分泌物即可。不必行脓腔冲洗及眶筋膜切开，以免脓液在眶内扩散。若眶骨膜下脓肿位于眶上方(图2A)，内镜下难于暴露，则先作B超引导下穿刺引流，再行鼻内镜手术。术后术腔以可吸收止血材料填塞，若渗血较多可加用膨胀海绵填塞，次日抽除。术中分泌物送细菌培养，术后根据药敏结果决定是否更换抗生素，继续抗感染治疗1周。

5例儿童患者先采用非手术治疗，予头孢他啶抗感染，适量地塞米松抗炎，观察病程48 h。4例症状缓解，继续以上方案治疗2周，后改口服广谱抗生素4周；1例症状继续加重，即改行手术，但手术方式与成人有区别，开放鼻窦，建立眶内脓肿的引流通道，不行眶壁切开，眶内病变组织不予处理。

2 结果

所有患者均于术后或药物治疗48 h后眼痛、头痛、发热症状缓解；13例眼球移位于1周内恢复，2例2周内好转，1例最长达3周开始完全恢复；上睑下垂多于3周内好转；鼻窦术腔2个月内上皮化，引流通畅。1例成人患者术后眼痛症状明显减轻，但头痛、发热症状无好转，术后第5天出现呕吐、意识障碍、颈强直，经行脑脊液检查示颅内感染，转入神经内科治疗，终因并发多发性脑脓肿死亡。

随访6个月～2年8个月， 15例患者眶骨膜下脓肿均无复发，鼻窦未见炎症(图2B)。复视、眼球移位、上睑下垂等体征完全消失，未见后遗症。

图1. 眶内底壁脓肿 CT冠状位 筛窦炎症侵及同侧纸样板(黑箭头)，眶内底壁软组织影呈半月形(白箭头)。 图2. 眶上壁脓肿 A.术前磁共振成像冠状位：额窦炎症T2WI高信号(黑箭头)；眶上壁占位，边界清，T2WI高信号(白箭头),眼球受压向外下方移位；B.术后磁共振成像冠状位T2WI 额窦炎症消失，含气呈低信号(黑箭头)眶上壁占位消失(白箭头)

3 讨论

眶骨膜下脓肿若未得到及时、有效的诊治会进展为眶内蜂窝织炎、眶内脓肿，引起视力丧失, 甚至蔓延至颅内危及生命。鼻窦炎是引起眶内炎症最常见的原因, 占全部病例的60%～84%[1]。

鼻窦炎引起眶骨膜下脓肿是感染从自然孔道或损伤骨壁达眼眶骨膜所致[2]。因筛窦毗邻眶内壁，眶内壁从前到后存在泪上颌间隙、泪筛窦间隙、蝶筛间隙3个间隙，额筛交界处还有筛前后孔等自然孔道，部分个体存在先天性骨缺损，故由筛窦感染波及眶骨膜下概率最大。有文献[3]报道，鼻窦炎症引发眶内并发症与筛窦关联最多, 上颌窦次之。本组病例中源自筛窦炎症最多见，结果与其相符；其次是额窦，较为少见的是上颌窦及蝶窦。额窦中有3例曾有鼻窦炎手术史，考虑额窦开放难度大，如开放不到位，术后创面瘢痕形成，可使窦口再次闭锁，窦腔内脓性分泌物蓄积是造成眶骨膜下脓肿形成的主要原因。对此种病例进行额窦引流的修正性手术应以电钻向前磨除额嘴，充分扩大鼻窦开口，以防术后再闭锁引起眶骨膜下脓肿复发。

患者首发症状一般以眼痛、复视、视力下降等眼部症状为主，因窦口已阻塞或闭锁，鼻腔检查往往难以见到脓涕，原发感染灶早期不易被发现，本组只有50%(8/16)初检时可发现鼻道脓性分泌物。CT及磁共振成像检查对早期诊断有重要作用。CT 表现为鼻窦及眶内弥漫性软组织影，眶内容受压，有时在软组织影中可见气体，眶壁骨质破坏一般不明显或仅有轻微不连续。磁共振成像T1WI呈低信号, T2WI高信号。有部分患者早期症状以头痛为主要表现，眼部及鼻部症状均不典型，影像学检查也只能显示鼻窦病变，眼部症状往往于数日后出现，故需连续影像学监测，以发现及跟踪眶周病变进展，及时作出处理。部分早期病变在强有力抗感染治疗下可免于手术。

既往主张眶骨膜下脓肿感染控制后再行鼻窦引流术。早期在未开展鼻内镜手术时，要准确、充分开放鼻窦开口较困难，即使开放了鼻窦也难同时通过鼻窦引流眶骨膜下脓肿，先行鼻外径路眶骨膜下脓肿切开引流，保存眼球是不得已的选择。目前使用鼻内镜技术已很广泛、成熟，鼻窦开放后可准确找到眶骨膜下脓肿部位进行引流。对原发及继发感染病灶同时早期进行引流，符合脓肿处理原则。因此我们采取结合抗感染治疗于发病24 h内即行内镜鼻窦开放及眶骨膜下脓肿引流的方法，具有以下优点：①鼻窦、脓腔内减压后，可尽快降低眶内压、缓解眼部症状[4]及头痛、发热等全身性反应。②在早期眶骨膜下脓肿影像学不典型情况下，行鼻窦开放可及早发现及去除隐匿性病灶。避免CT 诊断假阴性[3]造成漏诊。已有文献[5]报道，术前CT 未见异常改变, 但术中证实有脓肿存在。③引流鼻窦内脓性分泌物，及时消除原发感染灶，可有效降低眶骨膜下脓肿复发的概率。④及早通畅鼻窦引流，可防止因脓液蓄积继发颅内感染等危险性更大并发症的发生。因此，治疗眶骨膜下脓肿的同时切除原发病灶, 应成为目前治疗该病的最佳方案。

眶骨膜下脓肿引流传统多选择眶下缘皮肤切口径路, 经眶隔进入眼眶进行切开引流, 但眼眶皮下结缔组织疏松, 血管丰富, 容易出血。骨膜下脓肿切开时, 因鼻骨、泪骨、筛骨、上颌骨及额骨之间的骨缝复杂, 粘连紧密, 分离易碎裂, 甚至穿破眶内壁引起感染扩散。我们根据脓肿位置不同采用内镜下经鼻窦眶周脓肿切开引流或B超引导下穿刺引流等不同方法，对本组病例作眶骨膜下脓肿引流达到微创效果，显示出以下优点：①位于眶内侧及眶内下方的脓肿，鼻窦开放后经眶纸板进路直接，引流径路短，避免了鼻外径路眼球阻挡的弊端，引流充分。②内镜直视下手术，有效减少眶内结构损伤等手术并发症的发生及避免了感染的进一步扩散。③眶骨膜下脓肿位于眶上方时内镜下难以接近，B超引导下穿刺引流准确性高、操作简单、创伤小。且脓肿不同于囊肿，消除脓腔及抗感染治疗后可获治愈，即使脓液再渗出，仍可再次穿刺。

对于儿童眶骨膜下脓肿，我们多采用抗感染保守治疗是考虑到儿童鼻窦炎症多为黏膜肿胀阻塞所致，很少存在增生性阻塞性病变，抗感染、抗炎治疗可有效解除阻塞因素，且儿童鼻窦或眶内组织血运丰富，抗菌药物更易有效到达病灶，保守治疗效果较好，而行鼻窦开放会过早破坏其鼻窦生理结构，影响鼻窦发育，且较易形成鼻窦瘢痕化使鼻窦炎迁延不愈。王明婕等[6]研究表明，对幼儿眶骨膜下脓肿采用广谱强效抗生素与鼻内镜手术治疗效果无明显差别。但需严密监测病情变化，正确掌握手术指征：药物治疗后24～48 h内眶骨膜下脓肿症状仍显著进展无改善；视力急剧下降；突眼或眼肌麻痹症状加重[7]。

眶内感染容易循颅底骨质缺损进入颅内，且额窦黏膜的静脉与硬脑膜、蛛网膜的静脉相通，眶内感染可通过以上途径累及颅内。眶骨膜下脓肿若治疗不当，可导致脑膜炎、静脉窦血栓形成等严重后果[8-9]。眶骨膜下脓肿引流后眼痛症状很快得以缓解，往往会忽视颅内并发症的发现，病情凶险。本组中一例术后眼痛症状明显好转，因未能及时发现颅内隐匿性感染灶，并发颅内感染死亡值得引以为训。故对于术后头痛、发热症状仍持续不好转的，仍需高度警惕合并颅内病变的可能。

在新的医疗条件下应对鼻源性眶骨膜下脓肿的诊治再认识，针对病例特点采取适合个体的、微创的、及时有效的治疗措施。

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(本文编辑 杨美琴)

Diagnosis and treatment of rhinogenic subperiosteal abscess

LIANGMin-zhi，YANGDong-hui，WUYong-juan＊，XIAGuang-sheng，TANXiang-gao.

DepartmentofOtolaryngology,GaozhouPeople’sHospital,Gaozhou525200,China

Corresponding author： YANG Dong-hui,Email: dh_yang@126.com

Objective To study the clinical features and therapeutic strategies of subperiosteal abscess caused by sinusitis. Methods Data of 16 cases with rhinogenic subperiosteal abscess were analyzed retrospectively. In the 16 cases, there were 11 adults and 5 children. The 11 adult patients received subperiosteal abscess drainage and endoscopic sinus surgery at the same time. Five cases were treated by using sinus drainage as the subperiosteal abscess located within or below the medial orbital; 6 cases with abscess located above the orbital were given type-B ultrasonography guided puncture drainage. Five pediatric patients accepted anti-infection treatment, in which one case without obvious improvement diverted for operation. Results During the follow-up of 6～32 months, fifteen cases were cured and one patient died of intracranial infection. Conclusions Rhinogenic subperiosteal abscess should be given different treatment based on the location of the abscess and the age of patient in order to achieve minimal invasion. Sinus drainage should be given as soon as possible to eliminate the primary infection lesions and to avoid intracranial complications. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:313-315)

Sinusitis; Subperiosteal abscess; Endoscopic sinus surgery

广东省高州市人民医院耳鼻咽喉科＊眼科 高州 525200

杨东辉(Email:dh_yang@126.com)

2013-09-29)