从病理实践教学入手浅谈美国病理住院医师培训启示

董 辉，俞 花，董爱生

(第二军医大学：A.东方肝胆外科医院 病理科，上海 200438；B.长海医院核医学科，上海 200433)

外科病理多头显微镜下的实践教学对于外科病理医师的职业生涯至关重要，也是病理住院医师培训的重要教学手段。实践教学不仅是传承医学和临床病理知识的重要平台，而且是提高执业水准和沟通技巧的重要学习机会。然而，关于外科病理医师在多头显微镜下实践教学的教学目标和模式，文献中鲜有报道。本文结合作者在美国西奈山医学院病理科的学习经历，将病理带教教师多头显微镜下实践教学模式和国内加以比较，取长补短，希望能对我国年轻病理医师的继续教育和病理住院医师培训有所启示。

1 重视基础知识掌握，培养正确的诊断思维和良好的工作习惯

美国病理医师培训有一套可行的标准和详细规范的训练手册，美国病理医师认为主要的教学目标为如何为患者服务和提高医学知识，具体有以下几点：不同疾病的诊断标准，诊断特异性，如何取材，病理生理学，相关病史和治疗策略等。首先要掌握正常的解剖学关系和组织结构；其次要了解不同器官组织的基础病变特点，这样在看病理切片时可以发现异常，并根据病变的线索得出相应的诊断和鉴别诊断。即便如此，训练质量在各单位间还是有很大的差别。这不仅与带教和受训医师的素质有关，也与培训期间的疾病种类和数量有关，更与培训单位的教育文化相关，好的培训单位的教学模式比较成熟和系统。病理教学包括课堂教学和实践教学[1]。西奈山医学院病理科课堂教学一般每周5次，包括课堂理论讲课和读片，一般安排在早上正式上班前的一个小时。课堂理论讲课由教师分系统讲解各种疾病的特点和诊断，内容比较深入。承担讲课不仅是一种任务，而且是一种高尚的责任，连一些顶尖的专家也不例外。未知病例读片会则要求住院医师提前预习并发言，目的是教会住院医师诊断的思路、促使其查阅文献。

实践教学是病理培训的重中之重，主要目标是培养住院医师的病理诊断能力，教授疾病的诊断标准，贯穿于每天的工作中，内容包括大体取材和切片诊断。大体取材一般开始由高年住院医师指导，必要时带教医师指导，住院医师一般要求对分配给自己的病例都要提前写出初步诊断，然后与带教医师在多头显微镜下共同阅片，带教教师会详细讲解显微镜下看到的病变特点，然后与正常组织学特点逐一比较，某一具体病变特点经常出现在哪些疾病中，如何鉴别诊断，这样的好处是使住院医师及时明白自己的诊断问题、错误原因，并且印象深刻。

在西奈山医学院肝脏病理系，带教医师阅片前先不了解病史，而是依据显微镜下所见各种微小的线索去推断疾病的原因，然后得出几个鉴别诊断，最后再结合病史逐一排除并得出最终病理诊断，这对提高病理医师的诊断水平非常有帮助。这样做可以避免因为事先了解病史而造成先入为主的诊断，可能忽略某些关键的细节，造成诊断上的主观偏倚。以肝脏活检组织为例，拿到切片后首先低倍镜下先看穿刺组织长短，完整性和包含汇管区的多少，评估肝穿组织的质量如何。然后看汇管区是否有炎细胞浸润，浸润的炎症细胞的类型，是否有界板炎，汇管区胆管和门静脉及肝动脉结构和数量是否正常，汇管区是否有纤维化，纤维化程度，肝细胞是否有变性、坏死和损伤，小叶内是否有炎细胞浸润，炎症细胞的种类，通过低倍镜下和高倍镜下的仔细阅片，不放过任何可以提示诊断的组织学线索。如果显微镜下看到汇管区有明显淋巴细胞聚集，可以看到界板炎和小叶内淋巴细胞为主的淋巴细胞浸润，终末肝静脉周围有少量肝细胞脂肪变，肝脏小叶内可见到散在的点状坏死，则提示可能为丙型病毒性肝炎，再去结合病史，如果患者血清学丙肝病毒抗体阳性，肝脏转氨酶增高，则可明确诊断。这种方法有时候会出现组织学表现和临床不符合的情况，那么就要认真分析，为什么会出现这种矛盾，如何去解释这种现象。长此以往，相信诊断水平一定会有一个质的飞跃。我国古代道家学派著作《老子》上说：“授人以鱼，不如授之以渔”，在病理住院医生临床教学过程中教授学生诊断疾病的思维方式，培养其解决问题的能力更重要。

2 重视从病理住院医师培训到病理执业医师实践的转变，培养良好的沟通和表达技巧

住院医师是刚走出医学院的学生在执业生涯前的必修课，这一阶段也是以学习为主，不能单独签发报告，需在上级医师指导下学习临床病理知识及相关医学知识，同时学习如何从医学生到临床病理医师的角色转变。目前年轻病理医师专业知识掌握得比较好，但是与患者、同事和临床医师的沟通和交流技巧还有待提高，而这一部分也是实践教学中的一项重要目标。在工作和教学的过程中，大量非专业信息也有意无意的和专业知识同时传授给学生。包括我们掌握的相关医学知识的多寡，遇到与其他带教教师意见相左时的处理方式，遇到学生不懂或不肯定时如何引导，出现错误时如何纠正，如何跟病理科同事以及临床同事沟通等，带教医师的处事方式和行为潜移默化的影响着接受培训的住院医生。

现阶段，临床病理诊断作为“金标准”地位已被社会所认可，病理科医生肩负的社会责任也日渐突出，但是临床医生对临床病理相关知识缺乏认识，与病理医生缺乏沟通，成为医疗事故发生的重要一环。因此，及时与临床医生沟通，让其对临床病理的基本知识有所了解，提高临床医生的临床病理学认知水平也是病理医生应该在住院医师培训过程中掌握的一项重要内容。以病理检查申请单为例，在我国，《临床技术操作规范·病理学分册》明确规定[2]：病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请书,是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息(包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等)、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求的文书,为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据,各项信息必须翔实，应由患者的主管临床医师亲自逐项认真填写并签名。但实际并非如此，许多主管医师和手术主刀医师由于临床病理知识的缺乏，仍不亲自填写或检查病理申请单，多数病理申请单上临床诊断以及各项检查指标，包括送检标本部位等项不填写或填写不规范。不合格的病理申请单根本不能为病理学检查和诊断提供重要的参考资料或依据。遇到这种情况要主动和临床医生沟通，利用一切可能的机会向临床医生普及临床病理知识，让他们认识到临床和病理沟通和合作的重要性，填写详细、准确、有参考价值的病理检查申请单的重要性，不要等到出现问题后再来找病理科。

美国西奈山医学院肝脏病理科每个周五早上都有临床病理讨论会，临床医生、病理医生、放射科医生共同参加，把所有手术病例拿出来一起讨论，普及临床病理知识给临床医生，同时病理医生也对临床治疗进展有所了解，知道临床医生对哪些信息更感兴趣，可以在病理报告中重点描述。这是一个非常好的沟通和学习的平台，对外科住院医师和病理住院医师尤其重要。同时每天下午3点钟是肝脏病理多头显微镜下教学时间，临床医生对哪些病例感兴趣或者想和病理医生讨论的，都可以到病理科和病理医生共同看切片，介绍病史，了解病人病理诊断。这样既建立了一个良好的沟通和交流平台；也可以互相学习提高，增加临床医生和病理医生之间的了解和信任。

3 提高病理报告的撰写技巧，把握适度原则

完美的病理诊断不仅是科学也是一项文字艺术，出具病理诊断时一定要依照诊断标准，同时也要结合临床病史，包括年龄、性别、部位、影像学结果、身体检查和病史[2]。尽管疾病的状态是或有或无的问题(患者有胆管癌或没有肿瘤)，但是病理诊断有时并不是单纯的有或无的问题，例如，胆管活检组织可以达到腺癌的诊断标准，也可以仅有少量不规则腺体增生但是还不够癌，或者疑似癌。这时，一个优秀的病理医师出具病理诊断时一定要适度，既不能诊断不足也不能过度诊断。经验很重要，既要有扎实的病理知识和诊断经验，也要有恰当控制自己个性的能力。对一些罕见疾病，自己对诊断没有把握时，本着对患者负责的态度，要及时申请院内或院间会诊，多听取其他同行专家的意见，最终得到一个比较接近疾病本质的诊断。病理医生一定要养成谦虚谨慎的工作作风，既不能过于冒进，也不能相对保守，诊断报告里措辞一定要把握实事求是的适度原则。

住院医生通常对带教教师传递出来的人际交流信息和诊断风格特别敏感。外科病理的误诊率没有明确界定，文献报道不同单位差别很大[3]。如果认为优秀的病理医生是零误诊率的话，那就意味着出现病理误诊的医生不是一个合格的病理医生。这种观点会影响住院医生整个培训过程乃至其以后的执业生涯，造成其对带教教师信任度的下降和不自信。

在病理报告中要尽可能多的提供临床医生感兴趣的与患者预后和下一步治疗密切相关的临床病理信息。例如，对于肝肿瘤患者，病理报告中要报告肿瘤分化、分级，肿瘤距切缘的距离，切缘阳性/阴性，有没有微血管侵犯，受侵犯血管距离肿瘤的距离，是厚壁血管还是薄壁血管，淋巴结有无转移，包膜是否完整，周边肝肝炎肝硬化程度等。此外在看片子过程中注意到的一些特殊的组织学表现可能提示某些未知疾病的也要在病理报告中有所反映。之后继续查文献，找线索，可以在补充报告里说明前面提到的特殊组织学改变可能提示某种病变。

西奈山医学院病理科的病理报告内容很丰富，首先是大体描写，然后镜下描写，尽可能详细的列出病变组织学、细胞学形态特点，然后这些改变与哪些疾病相符合，甚至有时候疑难会诊病例还列出鉴别诊断的依据和参考文献，读上去更像一篇论据充分的小文章。

本文结合美国西奈山医学院病理科的病理医师外科病理实践教学模式的探讨，希望能够对国内的病理住院医师培训有所启示，“他山之石可以攻玉”。在病理实践教学过程中，强调教授临床病理知识、提高住院医师专业素养的同时，也要注重人际交流和沟通技巧等实际工作能力的培养，使其更快更好的适应从住院医师到主治医师的转变。

参考文献：

[1]曹登峰, 霍临明, 王 鹏. 美国病理住院医师培训的经验和借鉴[J]. 中华病理学杂志，2011，40(6):430-432.

[2]中华医学会.临床技术操作规范病理学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：1-21.

[3]Zaino RJ, Abendroth CS. Preparing residents for practice. An opportunity to teach professionalism and communication skills as well as diagnostic criteria. Hum Pathol. Jul 2010，41(7):923-926.

[4]Cooper K. Errors and error rates in surgical pathology:an Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology survey. Arch Pathol Lab Med. May 2006，130(5):607-609.