付费制度改革趋势：打包付费

文/周子君 ZHOU Zi-jun

医改以来，有关医疗服务付费制度改革的呼声甚高：改革现行“按服务项目付费”方式，探索“按人头付费”、“按病种付费”、“按总额付费”等新型医疗服务付费模式，建立、完善医疗费用约束机制，控制医疗费用增长幅度，成为医疗付费制度改革的主流呼声，但至目前为止，此项改革的进展和效果均不随人愿。

不随人愿的原因是多方面的，归纳起来有以下几点：一是习惯，实行了几十年的制度，变革起来难免会有阻力；二是利益，按服务项目付费，医院和医生有较大的话语权，自然也就有利益主导权，而其它付费模式都将弱化医方的主导权。因此，如何在新的制度设计里平衡医、保、患三方利益，也是新制度实施的难点；三是文件中提出的“新型”付费模式都存在不同程度的缺陷，一些地区在试行中出现的问题，增加了其它地区跟进的疑虑；四是部分政策制定者“懒政”，总是寄期望于使用便于自己管理、对己有利的方式解决医疗付费问题。

自打人类社会出现商品买卖以来，付费模式一直未有重大变革，按服务付费（Fee For Service）一直是各服务行业遵循的付费准则，医疗服务也不例外，但随着医疗服务的发展，这一传统付费模式在医疗服务行业越来越受到质疑。近些年来，一些研究直指按服务项目付费模式易导致过度医疗，是医疗费用过快上涨的主要原因。

在比较了其它服务行业的付费模式之后，我们发现一些传统的服务行业，如饭店、维修服务业，依然维持着按服务收费的模式，且很少有人提出质疑。与医疗服务不同，这些传统的服务行业实行的是“整体打包收费”，在明码标示价格的基础上“你情我愿”，极少有分解收费的情况出现，因此也少有收费纠纷。在进一步研究了不同服务行业的特征之后，我们发现服务内容复杂程度、费用高低、服务结果判定、是否存在第三方支付是影响付费模式的主要因素。在所有服务行业中，实行按项目分解收费的均具有以上特点，以医疗服务和汽车修理最为典型。

为何独有医疗服务行业存在费用支付模式的改革问题？简单地说，医疗服务内容庞杂、服务诱导、费用失控、以及医、保、患三方利益博弈是促使医疗服务费用支付模式改革的动因。而传统简单、单一的付费模式已经难以解决今天复杂的医疗服务付费问题。

好消息是随着信息技术发展及其在医疗、医保领域的应用，为解决复杂的医疗付费问题提供了技术支持，医疗、医保数据的积累以及大数据技术也为解决庞杂的医疗服务付费提供了条件。近年来崭露头角的打包付费（Bundled Payment）即是集合了传统按服务付费以及按人头、按病种付费的优点，利用现代信息、数据技术解决医疗服务付费的有益尝试。

打包付费的基础理念是按服务付费，不同的是，它借助于积累的医疗、医保大数据，以及数据挖掘技术，对特定疾病的预期医疗服务内容和成本进行整合，并以此制定打包服务价格，作为偿付医疗服务的依据。由于打包付费在测算时参照了服务对象年龄、患病种类、病情轻重、是否手术、有无并发症、门诊或住院等医疗服务价格相关的合理因素，因此打包付费相较其它单一的付费模式更具合理性。此外，由于打包付费兼顾了“定额支付”的理念，从而客观上起到了控制医疗服务过度利用的目的。

从已有的文献资料看，打包付费实施的效果包括：能够有效促进上下游医疗机构之间的合作与整合，促进医务人员之间的协作，改善医疗机构诊疗服务质量和诊疗效率，控制医疗服务过度使用；促进和改善患者诊疗体验及整体健康状况。

医学技术的快速发展要求传统的医疗付费制度进行相应的改进，而非以“不变应万变”的姿态再度出现，希望医改走得更好。