基于利益相关者理论的新型医患关系研究*

□ 井永法 JING Yong-fa 井东亮 JING Dong-liang

利益相关者理论揭示了社会组织或个体之间的利益关系脉络形成及其相互影响。处在我国社会转型期的医患关系日趋严峻，实践证明，新形势下的医患关系已经不能单单从医生和患者两个方面来分析解决，要综合考虑社会各方面因素。本研究通过利益相关者理论分析研究了新形势下医患关系中相关利益者之间的新型医患关系，为构建和谐医疗环境提供理论依据。

利益相关者理论

利益相关者理论的萌芽始于多德（Dodd，1932），但利益相关者作为一个明确的理论概念是在1963年由斯坦福研究所提出的。利益相关者观点经安索夫（Ansoff）为代表的学者进行了开创性研究，经过弗里曼（Freeman）、布莱尔（Blair）、米切尔（Mitchell）等学者的共同努力已经形成了比较完善的理论框架，并在实际应用中取得了较好的效果[1]。1984年，弗里曼出版了《战略管理：利益相关者管理的分析方法》一书，明确提出了利益相关者管理理论。利益相关者管理理论是指企业的经营管理者为综合平衡各个利益相关者的利益要求而进行的管理活动，与传统的股东至上主义相比较，该理论认为任何一个公司的发展都离不开各利益相关者的投入或参与，企业追求的是利益相关者的整体利益，而不仅仅是某些主体的利益。利益相关者包括企业的股东、债权人、雇员、消费者、供应商等交易伙伴，也包括政府部门、本地居民、本地社区、媒体、环保主义等的压力集团，甚至包括自然环境、人类后代等受到企业经营活动直接或间接影响的客体。这些利益相关者与企业的生存和发展密切相关，他们有的分担了企业的经营风险，有的为企业的经营活动付出了代价，有的对企业进行监督和制约，企业的经营决策必须要考虑他们的利益或接受他们的约束。从这个意义讲，企业是一种智力和管理专业化投资的制度安排，企业的生存和发展依赖于企业对各利益相关者利益要求的回应的质量，而不仅仅取决于股东。这一企业管理思想从理论上阐述了企业绩效评价和管理的中心，为其后的绩效评价理论奠定了基础。Mitchell认为，作为利益相关者必须具备三个条件：（1）影响力。即某一群体是否拥有影响企业决策的地位、能力和相应的手段；（2）合法性。即某一群体是否被法律和道义上赋有对企业拥有的索取权；（3）紧迫性。即某一群体的要求能否立即引起企业管理层的关注。

利益相关者理论具有四个方面的特征：（1）整体性。企业作为一个整体，它的发展离不开债权人、雇员、消费者、供应商等各利益相关者的投入与参与，企业不仅要为股东利益服务，同时也要保护其他利益相关者的利益。（2）有序性。利益相关者理论的发展是一个从利益相关者影响到利益相关者参与的过程，经历了先是由利益相关者影响企业生存到利益相关者影响公司的经营活动或公司的经营活动能够影响他们，最后从对企业的专用性资产角度来考虑利益相关者，从而为利益相关者参与企业所有权分配提供了可参考的衡量方法。（3）竞争性与协同性并存。马歇尔早期的研究认为，企业是一个不断演化的组织，演化的动力有两个：来自外部的竞争压力，即企业作为整体必须适应所处环境及其变化，适者生存；来自内部的利益冲突，把企业看作是一组契约，就是要承认利益相关者具有平等的权益要求，随着物质资本和人力资本在企业成长过程中相对地位的变动，这种要求也会发生改变，导致资本所有者不断修正自己的利益目标，从而产生利益摩擦，组织的变革正是这种冲突的结果，当事人通过制度创新来重新界定各自的责权利，以实现新的稳定性均衡。（4）动态平衡性。利益相关者通过剩余索取权的合理分配来实现自身的权益，通过控制权的分配相互牵制、约束，形成动态平衡态势，从而达到长期稳定合作的目的[2]。

利益相关者理论主要应用于企业经济管理领域，目前国内外利益相关者研究已广泛应用于政治、社会事业管理等其他众多领域，利益相关者分析作为一种研究工具和方法，可以用于分析组织、机构或者个人在政策决策和实施中的行为、作用和影响。较早系统将利益相关者理论与方法引入卫生领域的是美国的布莱尔和怀特海（Blair and Whitehead 1998)，后经戴蒙德（Dymond）、弗斯特（Frost）和佛特勒（Fottler）等学者的努力并在整合了伦理学、公共政策学、社会学等学科的理论与方法的基础上，应用范围不断扩大[3]。

医患关系中的利益相关者分析

著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。东南大学孙慕义教授认为：从原因上分析，医患关系是一种复杂的、具有契约性质、消费倾向、经济伦理和法律内容的特殊的不对称的专业关系，具有综合性的特点[4]。戴鸿鹄（2010年）认为和谐的医患关系是建立在利益关系均衡的基础上的，要消除医患纠纷必须从利益导向、利益诉求、利益分配和补偿、利益调节和利益约束等五方面建立一套合法合理的利益协调机制[5]。医患关系中“医”狭义上是指医疗机构中的医务人员；广义上指各类医务工作者、卫生管理人员和医疗卫生机构，还包括医学教育工作者；“患”狭义上是指患者和家属以及相关单位利益人；广义上指除医以外的社会人群；“关系”是指以医疗健康服务为目的，在合法、合理、公平、公正的基础上，围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立的一种社会关系。

社会发展是建立在经济基础上的，而经济的发展必须由国民的健康来保驾护航。由于目前我国医疗保障体系不健全，医疗教育制度缺乏人文教育致道德和诚信缺失，医院市场经济化运营模式，致使医务人员在市场化经济观念冲击中产生利己本性，医院管理的不科学，致使在医疗过程中存在种种漏洞。法律制度的不完善，医疗事故和医疗纠纷的解决途径相对较少，患者及社会媒体对医疗事故和医疗纠纷的认知度的曲解等多种因素致使医患关系紧张。据卫生部统计，2006年全国“医闹”事件共发生10248件，2009年上升为16448件，2010年则升至17243件[6]。如何缓解医患关系，构建和谐的医疗环境，成为目前急需解决的社会问题。

在医患诊疗互动过程中，患者要求有治疗权、平等参与权、知情同意权，希望医生是天使、是亲人、是老师、是朋友，希望在医疗过程中得到更多的同情和关爱，相信医生能解决所有的疾病问题。而对于医方来说，医护人员要求有治疗的决定权、相应的医疗报酬和待遇、一定的社会地位和应有的尊重；医院需要较好的经济收入，保证医院的正常运转和医院的再发展。正如美国社会学家文森特·帕罗里等人所指出的那样：“尽管自称有拯救生灵的崇高目的，但医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动”。在这个交换过程中，每一方都在强调自己的权利，追求最大的利益，再加上其他社会因素的影响，稍不注意，就不可避免的爆发冲突。

1.医生。医疗行业被认为是高危行业，投入多、责任大、风险高。“救死扶伤”是医生的职责，也是作为医生的职业操守，才被称为“白衣天使”。然而，随着市场经济的发展，个别医生在经济观念的冲击下产生了利己思想，以医谋私、收红包、“过度用药”、“过度检查”等人为因素，影响了医生在患者中的形象，使患者对医生产生“不信任”。因为诚信问题，多数医生在医疗服务中为了规避医疗责任，对予危急病患建议转院、不接收或在入院前进行多项检查。还有就是一些细节服务不到位，欠缺与患者沟通，患者的诉求得不到很好的回应。

2.护理人员。我国医院人员的编制，主要参照卫生部（1978）卫医字（1689）号文《关于县及县以上综合性医院组织编制原则（试行）草案》进行配置，但随着我国经济社会的发展以及新的医疗技术、医院新业务的开展，医院对护士的数量和水平有了新的要求。根据我国医院分级管理标准规定，二、三级医院护理人员应占技术人员总数的50%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与病房护理人员之比为1：0.4，目的是保证护士群体的数量，能够完成各部门的基本护理任务[7]。护理人员配置不足导致对病人的病情观察、生活由病人家属或陪护人员承担，影响了护理工作的质量和病人对护理工作的满意度，同时护理人员超负荷工作，疲劳感增加，影响身心健康，护士职业的满意度，也成为医患关系的一种因素。

3.患者及家属。患者是医疗服务的主要对象，也是医疗服务需求者和受益者，是医患关系中利益的起点，也是医患关系中主要的矛盾点。患者想花最少的钱，还得看好病，有些患者认为，我花钱治病，你就应该给我治好，这都是患者对于医学专业知识的了解相对较少。由于处于身心健康的特殊时期，希望自己得到医护人员的格外重视，得到较好的治疗和服务待遇，希望自己的身心能早日康复。在这期间容易产生自尊增强、猜疑心增强、情绪不稳定等一些行为特点，使医患关系变得不和谐。还有一些患者和家属，在出了医疗事故后，就大闹特闹，制造纠纷。其实医疗行业的最大的特殊性就是“疾病的治疗是不以人的意志为转移的”，既治疗只是影响疾病发展一个因素，疾病的发展还受其他因素的影响，如：患者的营养状况，疾病发展的程度，甚至气候因素都可以包括其中。

4.供应商。医药公司通过医院将产品销售给患者，其产品质量影响着医疗服务的效果，其产品价格直接影响着医院的利润和患者的医疗费用。特别是某些不良医药（器械）供应商为了自身的经济利益，提高新特药品（器械）销售价格，给医生高额回扣，这无形中给患者增加了治疗负担，使患者对医生的诚信度降低。

5.政府。近年来，政府虽然持续加大了对医疗卫生经费的投入，2007年中国人均卫生费用115美元，卫生总费用占GDP的4.5%，政府卫生支出占总财政支出的9.9%，与发达国家相比（如美国人均卫生费用7285美元，卫生总费用占GDP的15.7%，政府卫生支出占总财政支出的19.5%）差距巨大。即使与发展中国家相比（如巴西人均卫生费用606美元，卫生总费用占GDP的8.4%，政府卫生支出占总财政支出的5.4%）也有较大差距[8]。还有法律制度不健全，目前，维护患者和医生权利义务和在医疗事故鉴定和处理办法上长期缺少权威性法律法规，社会卫生制度的不健全、不完善和医疗卫生管理体制和社会调节机制相对落后，也是政府方面原因的一个体现。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》比之前的《医疗事故处理办法》有很大进步，但近年来的实际情况显示：我国对医疗纠纷处理的相关法律规定过于原则，不便于操作。医疗纠纷在处理过程中由于各方面的原因，给执法人员带来了一定难度，对于无理取闹者很难做到果断处理，没能有效地将分歧化解在萌芽状态。现在有些医院不得不花钱买平安，这无形中助长了医疗暴力事件的发展。

6.司法部门。一些司法单位为躲避责任，相互推诿，不作为、慢作为、乱作为，使医疗事故或医疗纠纷造成严重的后果。2013年10月25日浙江温岭杀害医生事件，医疗纠纷长达一年，双方多次协调未果，司法部门又未能及时介入，致使患者丧失信心，走向极端，使医患关系更加僵化。据统计，2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人(其中患者及陪护人员11名、医护人员16名、保安1名)，涉及北京、黑龙江等8省市[9]。在发生医疗事故或医疗纠纷后，司法部门应积极介入，本着公平、公正原则，开展司法调查，确立相关责任人，及时解决问题。向患者宣传法律常识，积极引导患者在医疗纠纷中走司法程序，保障医务人员人身安全，维护社会稳定。

7.媒体（新闻、网络）。在如今，打开网络一看，只要是涉及医患关系的，大多都是负面信息，而且受众人群都有同情弱者的心理，认为患者在医疗纠纷中处于弱势地位，被看作“弱势群体”。近几年的医疗纠纷可以看出，医护人员也处于“弱势”，一旦发生医疗纠纷，被伤害的不仅仅是患者及家属或亲属，医护人员也首当其冲成为伤害对象，2013年11月6日深圳市中医院，患者刘某某要插队先就医被导医护士劝阻，于是对护士拳打脚踢、甩耳光和爆粗口。还有为了吸引眼球，故意夸大事实，甚至还有一些无良媒体、小报记者在医疗纠纷中趁机敲诈，让医疗机构与媒体之间形成对立面，影响了医疗机构的正能量宣传报道，成为影响医患关系的重要因素之一。

8.社会组织。医疗健康产业在我国的发展还处于薄弱环节，如健康咨询、健康检测、健康教育等，这就将患者全部推向公立医院，造成看病难、床位紧张等一些医疗问题。

各利益相关者要协力创建和谐医患关系

1.政府

1.1 建立健全卫生立法，为解决医患纠纷提供社会规范。卫生部近年来在医疗机构的监督管理、医患关系调解、公共卫生等方面作了大量的工作，也出台了一些部门性规章，但有必要订立相关的医疗服务法和患者医疗消费保障法，积极探索构建适合我国国情的卫生立法和执法体系，维护公民的健康权益，明确医患双方的权利和义务，对医患双方进行约束和调整，为正确处理医疗纠纷提供依据，树立法律地位，并以此更好地平衡和调控医患利益关系。

1.2 深入改革医疗卫生体制，优化医疗资源配置。健康是人的基本权利，是构建社会主义和谐社会的重要前提。《阿拉木图宣言》指出“政府为其人民的健康负有责任。”坚持以政府为主导，强化政府责任，改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制，同时推进医疗保险和医药购销制度的改革，坚持公益性质，扭转盲目追求经济利益倾向。我国医疗资源仍匮乏，且分布不均，也给百姓看病、尤其是疑难杂症增加了诸多阻力。《中国药品市场报告(2012)》蓝皮书根据调查数据指出，中国东部地区的医疗资源较为丰裕，北京、上海、天津是中国医疗资源最丰富的三个地区；江西、安徽、贵州三省的医疗资源比较匮乏[10]。由于医疗资源分配不均匀等问题，很多大型医院的医生也都长期处于超负荷工作状态。北京市医疗纠纷人民调解委员会常务副主任刘方曾向媒体介绍，以北京的部分大医院为例，“医生从8点开始接诊病人，中午12点无法准时下班，一上午要接诊50多人次，没时间上厕所，没时间喝水，病人也觉得没时间跟医生讲话”。以我国实际国情为出发点，合理分配医疗资源，积极发展非公立性医疗机构，加大社区医疗服务机构的健康教育与健康促进力度，形成多元化格局。

1.3 加强政府监管，完善医疗保险制度。我国现行的医疗保险制度在实施过程中，由于监管不到位，从而出现许多问题，造成医疗资源浪费。加强政府监管，引入“第三方”监督制度，加强对各级医疗保险机构的审计和对各大医疗机构的监督检查，保证医疗资源的合理分配使用。鼓励发展商业医疗保险，探索建立完善的初级医疗保障与商业医疗保险一起构成一个基本的卫生保障体系。政府主导的药械招标要消除灰色收入，真正把药品器械的虚高价格降下来。

2.医院

2.1 加强医院内部管理，强化信息公开。制定完善院内管理制度，坚持绩效优先、兼顾公平原则，实施综合目标管理。强化信息公开，平衡医患关系的信息不对称性，保证患者的参与权、知情权、同意权，不让患者的权利流于形式。在院内开展医德医风评比活动，设立患者选票箱，并在各科室设立举报箱，接收患者对医疗服务的监督，杜绝红包、大处方等不良医疗行为。多渠道畅通患者诉求，加强医院与患者的互动，增进医生与患者的感情。

2.2 强化责任意识，提高服务水平。生命对于每个人来说只有一次，所以医生应该以“敬畏生命”的态度去履行自己的职责，认真对待每位病患。在提供医疗服务过程中，增加与患者的沟通，在这过程中，患者即体验到了自己被重视、被尊重，哪怕一点微小的变化都引起医生的关注，患者的多种需求也随之得到了满足，也拉近了与患者的距离，增进彼此间的“信任”。

3.患者。建立信任和谐的医患关系，对于患者来说则依赖于所接受的教育与宣传，依赖于社会制度建设和整体文明程度的提高。加强对医疗教育工作的支持力度，提倡在我国的义务教育阶段，将患者的权利和义务教育作为重要内容补充进去；在卫生保健知识教育中，应将正确的就医行为具体化；在法律知识教育中，应加强对医疗卫生相关的法律法规的学习和理解。发展医院指导—社区促进—家庭保健模式，让患者对医疗健康形成正确的认识，引导患者在依法、合理、合情、公正的基础上理性看待医患关系，发生医疗纠纷应当通过正当的法律途径予以解决。

4.药械供应商。追逐经济利益是企业的本能，马克思早就指出：资本害怕没有利润或利润太少，就像自然界害怕真空一样。因此，医药企业提高产品的价格，获得一定的利润是应该的，也是必要的。但是只有几块钱成本的产品，却要卖到几十块钱，甚至上百块钱，则违反了法律中公平交易原则。因此，医药企业在追求自身利益的同时，必须转变管理观念，切实承担起自己的社会责任，为患者提供物美价廉的产品，促进医患关系和谐发展[11]。在一些社区医院或服务站，“低价、平价”药品经常出现断货现象。因为药企认为“低价、平价”药品挣的少，无利润，就限量生产或停产改换药品。倡议药企承担起社会责任，实行多品种销售，以弥补其中单一品种的销售利润差，做“良心药”，树立“公益性企业”品牌。

5.司法部门。维护公平正义和社会稳定是司法部门应有之责。在处理医疗纠纷上，只要出现扰乱正常工作秩序的，无论是源于医院还是源于患者，司法部门都应及时出手。要加强司法监管，对不作为、慢作为的相关人员进行处罚。应加强公益性法律知识的宣传教育，研究探索新型社会问题的司法解决机制。

6.社会组织和新闻媒体。随着人们对健康的关注越来越重视，人们由治病为主，到预防为先，两者并重。目前政府鼓励发展第三方医疗服务机构，如体检中心、健康服务咨询等非政府性组织，来平衡公立医疗机构与患者之间的供需问题，缓解公立医疗机构的就医压力；卫生部门和医疗机构应引导患者进行合理治疗，平衡医患关系间的信息不对称问题，减少医疗服务机构的诱导性供给。积极推进医疗纠纷第三方调解机构，解决“医闹”问题，真正让医疗纠纷走上法律途径。另外新闻媒体、网络舆论在有关医患关系的宣传报道中，除了发挥监督作用以外，也应发挥教育引导和沟通医患信息的功能。媒体在新闻报道和评论中应该严格遵守平衡准则，坚持客观、公正、负责任的报道，引导人们理性的看待和分析各种社会现象和问题，才能起到架起医患之间桥梁，增强双方理解，发挥媒体应有的社会职能。

医患关系是一个复杂的社会问题，需要政府、社会组织及媒体舆论各方利益相关者的相互配合。坚持以政府为主导，采取多种措施，寻求医患关系中利益相关者的利益平衡点，探索构建适合社会主义市场经济形势下的新型医患关系。

1 林曦.弗里曼利益相关者理论评述[J].商业研究，2010,(8):66-70

2 徐少阳.利益相关者理论的特征、作用与现存问题分析[J].兰州学刊，2008,(2):63-64

3 罗钰，蒋健敏.利益相关者理论及其分析方法在卫生领域的应用进展[J].中国卫生事业管理，2011,28(2):84-85

4 李正关，冷明祥.医患关系研究进展综述[J].中国医院管理，2009,29(3):40-43

5 戴鸿鹄.利益协调视角下医患纠纷群体性事件的对策——以南平医患纠纷事件处理实践为例[J].四川理工学院学报（社会学版），2010,25(4):69-73

6 黄烨.根治医闹仍需要治本之举[N].国际金融报，2012-05-04(2)

7 毛燕君.护理人力资源管理现状分析及展望[J].现代护理，2004,10(8):762-763

8 卫生部.2011年中国卫生统计提要[R].http：//www.nhfpc.gov.cn/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc12294.pdf.2011-5-27

9 国家卫生计生委，公安部.国家卫生计生委、公安部印发关于加强医院安全防范系统建设指导意见[Z].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3589/2 01310/1c98e954a86642b5bdc8b3f33d79f89c.shtml.2013-10-22

10 程锦锥，朱恒鹏.中国药品市场报告（2012）[R].社科文献出版社，2012

11 贺庆功.利益相关者理论视角下的和谐医患关系构建[J].中国卫生事业管理，2009,26(2):90-91