一次性水封瓶更换时间与胸腔感染之间的相关性探讨

□ 王正云 WANG Zheng-yun 吴西枝 WU Xi-zhi

一次性胸腔闭式引流术在胸外科广泛应用，主要用于气胸和胸腔积液(感染性、结核性、癌性及各种胸腔手术后等)的患者。而临床上各个医院甚至各个病区更换一次性水封瓶的时间各不相同，有每天更换，每3天更换，每周更换，瓶满后更换等不同方法。目前尚没有出台更换一次性水封瓶时间的确切标准。为了探讨一次性水封瓶更换时间与患者发生胸腔感染的相关性，同时为了能对一次性水封瓶的最佳更换时间得出一个科学的结论，本文对404例行胸腔闭式引流患者的一次性水封瓶及胸腔内胸水或胸腔引流管前端2厘米进行了细菌监测，并进行了分析，现报告如下。

资料与方法

1.临床资料。收集2012年3月至2013年3月，收住我院心胸外科行胸腔闭式引流术并接一次性水封瓶的患者共404例，男255例，女149例；年龄17－82岁，平均48.2岁；其中自发性气胸122例，结核性胸腔积液7例，癌性胸腔积液85例，外伤性闭合性血气胸28例，肺叶切除162例。所有病人均排除胸腔感染[2]。

2.实验材料。采用浙江省天台双星医疗器械厂生产的YY05832－1500二腔型一次性水封瓶，生理盐水由杭州民生药业有限责任公司生产的0.9%氯化钠注射液。

3.检验方法。对一次性水封瓶内生理盐水和胸腔引流液送检作细菌培养，同时对404例患者的胸腔内积液或胸腔引流管前端2厘米送检进行细菌培养。以大肠埃希菌(ATCC25922)，金黄色葡萄球菌(ATCC25923)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)为质控对照菌，菌种均由卫生部临床检验中心微生物实验中心提供。

4.分组方法。胸腔积液患者要排除胸腔内感染，于第一次行胸腔穿刺时取积液作细菌培养，培养阴性者入选试验，阳性者剔除。使用随机数字表将患者随机分成4组。A组每天更换一次性水封瓶，B组每3天更换，C组每周更换，D组瓶满后更换(其中对置管时间不超过1周者，根据患者的试验情况将其纳入到A组、B组或C组中)，各组均于更换水封瓶或拔管时留取水封瓶中的生理盐水及胸腔引流液标本作细菌培养，各观察组的病例情况见表1。

表1 各观察组的病例情况（例）

5.方法。4组患者均由同一名主管护师按严格无菌操作的要求更换一次性水封瓶。留取标本时操作者先洗手，用心普复合碘医用消毒棉签消毒一次性水封瓶的瓶口及瓶颈，撕开一次性针筒(20ml)及无菌吸痰管备用，再戴无菌手套，取针筒及无菌吸痰管并进行连接，用无菌血管钳将无菌吸痰管送入一次性水封瓶中，抽吸生理盐水10ml，将生理盐水快速注入需氧培养皿中。结核性胸腔积液、癌性胸腔积液、闭合性外伤性血气胸及肺叶切除术后患者还须留取胸腔引流液作细菌培养。取胸腔引流液方法同上，但同时须进行厌氧培养，培养过程中如一次性水封瓶内的生理盐水或胸腔引流液中有细菌生长则对该病例停止试验，研究中对404例患者的胸腔内胸水或胸腔引流管前端2厘米同时进行细菌培养。抽积液均由经验丰富的医生执行，在B超定位下确定穿刺部位，用5%聚维酮碘溶液消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，然后用2%利多卡因进行局部麻醉，在严格无菌操作下进行胸腔穿刺抽取积液，积液注入细菌培养皿的方法与胸腔引流液相同；如若留取胸腔引流管，则在拔管时进行，用5%聚维酮碘溶液消毒引流管周围皮肤，在无菌操作下拔出胸腔引流管，然后用无菌剪刀将胸引管前端2厘米剪下放入细菌培养皿中，及时将各培养标本送至细菌室进行培养，有细菌生长为阳性。

6.统计学处理。样本数或率的比较采用X2检验，P＜0.05有统计学意义。

结果

1.一次性水封瓶内液体培养结果。各观察组中一次性水封瓶内生理盐水的细菌培养均为阴性，4组水封瓶中胸腔引流液的细菌培养结果阳性共14例，共检出细菌8种，其中粘质沙雷菌2例，克雷伯杆菌1例，痰塔特姆菌3例，屎肠球菌2例，阴沟肠杆菌2例，表面葡萄球菌1例，洛菲不动杆菌1例，金黄色葡萄球菌2例。引流液细菌培养中细菌出现最早的为A组第3次(即第3天)更换，出现最迟的为C组中第2次(即第14天)更换。见表2。

表2 水封瓶内细菌培养结果

2.各组胸腔引流液细菌培养结果。经统计学分析后，差异均无显著性(P＞0.05)，但4组中C组的阳性率最低，说明在一次性水封瓶中C组细菌定植较少，由此可以推断，一次性水封瓶频繁更换并不合适，应以1周为宜，见表3。

表3 四组胸腔引流液细菌培养结果比较 (例)

3.胸管内积液及胸腔引流管的培养结果。对404例胸腔内积液或胸腔引流管前端2厘米同时进行了细菌培养，结果402例无细菌生长，A组和B组各检出细菌1例，A组1例为金黄色葡萄球菌，与一次性水封瓶内胸腔引流液一致，B组1例为肺炎链球菌，与一次性水封瓶内胸腔引流液不一致，（一次性水封瓶内胸腔引流液细菌培养结果为粘质沙雷菌、克雷伯杆菌），4组比较差异无显著性(P＞0.05)。

讨论

由表2可见，4组中有14例细菌培养阳性，C组中的阳性率最低，监测结果经统计学处理，差异无统计学意义。由此推断：每日更换一次性水封瓶不会减少引流瓶内细菌定植的机会，每周更换一次或不更换也不会增加胸腔感染的危险性。

此次试验中，一次性水封瓶的更换时间与水封瓶内的细菌定植和胸腔感染无直接相关性，而在更换一次性水封瓶时，需要分离引流管和水封瓶，破坏引流系统的密闭性，增加感染的机会。在日常工作中，频繁更换一次性水封瓶也增加了病人的心理负担、住院费用以及日常护理工作量。

陆以佳[3]主编的《外科护理学》中提到胸腔闭式引流应每日更换引流液，但未说明更换方法。英国胸科学会发表的胸腔闭式引流指南[4]主张鼓励病人对胸腔引流管及引流系统负责，告知他们保持水封瓶在其胸腔水平以下并告知可能发生的问题，教育材料应放在病房护士和病人容易取到的地方。在2例胸腔积液细菌培养为阳性的病例中，A组1例自发性气胸曾在胸腔内注入50%葡萄糖，其细菌培养结果与水封瓶内引流液一致；B组1例外伤性闭合性血气胸曾用0.9%氯化钠行胸腔内冲洗，其细菌培养结果与水封瓶内胸腔引流液不一致，所以使用一次性水封瓶的病人，必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，同时在病人行胸腔闭式引流的任何一个环节中，我们都应该严格执行无菌操作。

结论

如果严格执行无菌操作，并保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换水封瓶而引起的污染机会，可以减少因细菌定植而导致的胸腔逆行感染的机会，对于胸腔引流管留置时间较长的病人，每周更换1次水封瓶不会增加胸腔内感染及水封瓶内细菌定植的机会，同时减轻了病人的心理负担、住院费用及日常护理工作量。因此我们建议，对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次。

1 李清，朱解琳，蒋金芬.胸腔闭式引流一次性水封瓶更换时间的临床研究[J].中华护理杂志，2005,40(4):255-257

2 Davies CWH，Gleeson FV，Davies RJO.BTSguidelinesforthemanage2men tofpleuralinfection.Thorax，2003,58(Suppl2):18-28

3 陆以佳.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1998:350-351

4 LawsD，NevilleE，DuffyJ.BritishThoracicSocietyguidelinesforthein 2sertionofachestdrain.Thorax，2003,58(suppl2):53-59