根治性膀胱切除回肠膀胱术后即刻使用造口袋的护理

祁志红 陈小霞 卢亚艺 王建玲 赖秀香 罗广承 厦门大学附属中山医院泌尿外科，福建省厦门市 361000

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，根治性膀胱切除回肠膀胱术仍是治疗肌层浸润性膀胱癌的经典手术方式［1］。回肠膀胱造口常发生尿液外渗、乳头狭窄等并发症，处理较困难［2］。膀胱根治性切除回肠造口后传统上先敷料覆盖，待拆线后再接造口袋，会出现回肠膀胱尿外渗、漏尿、皮炎等并发症。为减少术后膀胱造口尿外渗的发生，我科对6例膀胱肿瘤患者行膀胱根治性切除回肠膀胱术后即刻使用造口袋，效果良好，现将护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年2月－2014年5月6例男性膀胱癌患者为观察对象，年龄45～76岁，平均年龄56岁，均行膀胱根治性切除回肠膀胱术。术前病理组织学检查为移行上皮癌，术前膀胱镜、CT等检查为肌层浸润性膀胱癌，均无其他部位的转移。术后即刻裁剪底盘粘圈、连接集尿袋，造口袋选用二件式可脱卸式（康乐保）。

1.2 手术方法 下腹正中切口，膀胱全切除后，游离远侧回肠段15～20cm，原回肠两端吻合，恢复肠道连续性。回肠段近端关闭，并与双侧输尿管吻合，双J管尾端置于回肠膀胱内，回肠远端于脐和髂前上棘连线中点腹直肌外作腹壁造口，造口处突出腹壁2～3cm回肠乳头，回肠膀胱内放置蘑菇头引流管后即刻佩戴造口集尿袋。给患者佩戴造口袋时，先清除周围皮肤的血迹、污渍，用生理盐水棉球清洗，待干燥后粘贴底盘。将左右输尿管的引流管和回肠膀胱造瘘管一同置入造口袋内，妥善固定，做好标识。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理：建立良好的护患关系，了解患者与家属对手术方式、尿流改道、并发症的认知程度与接受情况。给予心理支持和疏导，向患者说明膀胱根治性切除的必要性，简要介绍手术及造口方法，造口必要性及以后的护理，对比患者以前的治疗情况，增强患者的安全感和治疗信心。协助完成术前心、肺、肝、肾功能及凝血功能的检查。督促患者戒烟，协助医生选定腹部造口位置，并做好标记。术前2～3d进食少渣饮食，术前1d进流质饮食。术前3d口服甲硝唑2片，3次／d，左氧氟沙星0.2g，2次／d。术前1d磷酸钠盐45ml早晚2次冲泡口服；术晨清洁灌肠。术晨常规留置胃管，接胃肠减压器。

1.3.2 术后一般护理：密切观察生命体征、意识状态，记录尿量及引流量，生命体征平稳后取半卧位，以利于伤口引流及尿液引流。妥善固定盆腔引流管、胃肠减压管，并保持通畅。肛门排气后，可拔除胃肠减压管。嘱患者多饮水，每日1 000～2 000ml，以增加尿量，冲洗尿路，避免发生尿路感染。

1.3.3 造口护理：妥善固定膀胱造口袋，保持清洁干燥。严密观察腹壁造口的血运情况，注意其颜色及有无回缩现象发生。为预防回肠膀胱的分泌物过多引起管道堵塞，一般术后需要冲洗，1次／d，肠黏液多者可适当增加次数。冲洗方法：患者取平卧位，用生理盐水，每次用注射器抽取30～50ml，连接回肠膀胱造瘘管低压缓慢冲洗，至冲洗液澄清为止。每次冲洗后以0.2%碘伏消毒造口周围皮肤，生理盐水纱布轻轻擦拭，待干燥后喷涂长效抗菌材料“JUC”形成物理防菌膜，再于造口周围覆盖油纱，扣紧集尿器，以免尿液浸润伤口，影响回肠膀胱与周围皮肤的切口愈合。

1.3.4 更换造口袋技术指导：向患者及家属介绍造口器材，并让其观看更换造口袋流程及相关注意事项的资料。护理人员在更换造口袋的过程中，鼓励患者及其家属参与。在出院前，让患者或其家属换袋2～3次，以判断其是否能自己护理造口。患者外出或夜间睡觉造口袋外接口可接引流袋，避免尿液压迫腹部影响睡眠及由于重力作用使底盘脱落。

2 结果

通过术前、术后的精心护理，患者均平稳度过围手术期。回肠膀胱术后即刻接造口袋，未发生造口周围尿外渗、漏尿问题，不影响切口愈合情况，手术切口及回肠膀胱造口处伤口为甲／Ⅱ、乙／Ⅱ愈合。无其他回肠乳头缺血坏死、乳头回缩、狭窄等严重并发症的发生。患者顺利康复出院，本人或其家属可以掌握造口袋更换技术。

3 讨论

膀胱全切回肠膀胱术后引流管较多，除回肠造瘘管外，还有左右输尿管支架管、伤口引流管等。造口周围皮肤长期受回肠造口排出的尿液和回肠分泌液污染及侵蚀，尿液中含有许多化学性物质，如尿酸、尿素及结晶等，具有很强的腐蚀性，会侵蚀造口周围皮肤引起皮炎［3，4］。为避免切口及造口周围皮肤尿液浸渍，往往需要频繁换药，增加医护工作量，还增加了管道脱落风险，造口周围经常发生皮炎，患者也很不舒适。为减少造口周围渗尿、渗液，尽早佩带造口袋有更加积极的意义。

回肠膀胱造口护理是一种较特殊的专业护理，包括造口器材选择，造口部位的护理，观察及防治造口并发症，提供各种康复护理指导等。回肠膀胱造口术后应观察造口黏膜及周围皮肤情况，造口袋底盘粘圈不能剪得太大，通常大于造口2mm左右。如患者造口周围皮肤不光滑，不平整，可指导患者及家属正确使用防漏膏。实际上，防漏膏的使用也不能有效阻止尿液渗漏［5］。关键还是将底盘粘贴平整、牢固，与皮肤间不留缝隙。另外，患者的教育对膀胱全切回肠膀胱术患者非常重要。术前进行护理评估，造口知识宣教，术后造口护理指导是促进患者早日康复，提高生活质量的重要措施［6］。

全膀胱切除术后为患者佩带接回肠膀胱造口袋，第一时间收集尿液，可以有效避免切口及造口周围皮肤尿外渗，减少频繁换药，降低管道脱落风险，减少护理工作量，提高患者舒适度，促进患者康复。

［1］ 那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2013.

［2］ 罗军，靳风烁，熊波，等.回肠膀胱腹壁造瘘术〔J〕.现代泌尿外科杂志，2012，17（4）：415－416.

［3］ Herlufsen P，Olsen AG，Carlson B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas〔J〕.Br J Nurs，2006，15（16）：854－862.

［4］ 苏晓萍，林伟斌，陈朝虹.回肠膀胱术患者造口自我护理的路径化健康教育〔J〕.中华护理杂志，2011，46（2）：124－125.

［5］ 田春娟，康福霞，胡萍，等.膀胱全切回肠膀胱术后造口尿液渗漏的护理对策〔J〕.护士进修杂志，2011，26（7）：671.

［6］ 周静，钱卫红.膀胱全切回肠膀胱腹壁造口术患者围手术期的健康教育〔J〕.当代护士，2011，（1）：148－149.