镇痛药物对慢性胰腺炎腹痛治疗的临床药学监护体会

刘淑芳 江苏省赣榆县中医院 222100

慢性胰腺炎在我国已越来越常见，疼痛是慢性胰腺炎的主要症状之一，随着病情的进展，疼痛发作的频率逐渐增加，无症状期进行性缩短，最终进展为持续性疼痛，其发生机制目前尚未明确，临床上慢性胰腺炎疼痛的治疗是一个难题，尽管治疗手段繁多，但还存在很大的随意性，特别是镇痛药物应用的不规范性，常以失败告终。近几年来，笔者在使用镇痛药物对慢性胰腺炎疼痛阶梯化、个体化治疗及药物监护方面取得一点经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2009年1月－2012年12月在我院诊治的慢性胰腺炎患者41例，男34例，女7例；年龄35～61岁，平均年龄（45.63±4.0）岁；病程11～37个月，平均病程（15.63±5.10）个月。按就诊时间顺序分为治疗组21例，对照组20例。纳入病例：（1）诊断明确的慢性胰腺炎，无明显胰、胆管梗阻，疼痛较轻，或持续性轻、中度疼痛，宜内科治疗，目的是减轻疼痛，改善生活质量；（2）自愿坚持药师指导和药学监护的患者。排除病例：（1）胰、胆管梗阻，结石，假性囊肿形成等顽固性疼痛内科治疗可能无效，目的是解除梗阻、胰管减压和需手术治疗缓解疼痛；（2）不能坚持药师指导和药学监护的患者。

1.2 方法 对照组给予一般治疗指导，治疗组给予治疗全程药学监护。针对病因，药师与患者进行有效沟通，如戒酒，积极治疗胆道疾病，适当控制高脂、高蛋白饮食，避免过饱食，防止急性发作；根据患者的病程、病情、体征、疼痛程度和持续时间长短等和临床医师一起确定患者是否需要进行药物镇痛，若需要选择合理的镇痛药物并确定给药方案。胰腺外分泌功能不全者用足量的胰酶制剂替代，选用抑酸药抑制胃酸分泌，合并糖尿病者给予胰岛素治疗，营养不良者应补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素，严重营养不良者应考虑要素饮食或全胃肠外营养［1］。

1.3 镇痛药物使用的药学监护 分别按镇痛治疗三个阶段进行监护：第一阶段使用非鸦片类镇痛药，主要为非甾体抗炎药对乙酰氨基酚，该类药物对轻度腹痛患者是有效的，告知患者服用期间有胃肠道副作用，可餐后服用或同时服用胃肠保护剂以减轻或避免之，同时告知患者该类镇痛药对中、重度疼痛的缓解效果并不理想，取得患者对该阶段治疗的认同；第二阶段选用不同作用强度的鸦片类镇痛药，研究认为反式胺苯环醇的曲马多为首选，该药物胃肠道特别是胃肠动力方面不良反应相对较少［2］，虽长期服用出现成瘾性或依赖性几率较小，但仍告知患者长期服用该类药物仍有可能出现成瘾性或依赖性，采取按需或间断原则给药；第三阶段使用强效镇痛药，告知患者阿片μ受体激动剂是目前用于慢性胰腺炎疼痛的强效镇痛药，但极易出现药物毒副作用，特别是易产生成瘾性或依赖性，建议医师先使用芬太尼贴剂和曲马多联合镇痛治疗，若效果不理想再使用阿片μ受体激动剂。曾有学者对芬太尼贴剂和吗啡缓释片做过非盲交叉研究，结果显示两者在镇痛效果、患者喜好和生活质量方面没有显著性差异［3］，即使需使用吗啡等强效镇痛药，建议宜使用缓释制剂，开始以最小有效剂量为宜，然后针对个体情况进行调整，以减少胃肠道不良反应。

1.4 疗效判定 治疗1周后对其进行评价。有效：腹痛消失或减轻，服药依从性好，生活质量改善；无效：腹痛无改变，服药依从性差，生活质量无改善，需改用其他手段镇痛治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，检验显著性水平α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组21例中，有效19例，无效2例，有效率90.5%（19／21）；对照组20例中，有效12例，无效8例，有效率60.0%（12／20）。两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

3 体会

慢性胰腺炎疼痛是一种长期、持续性的疾病过程，患者往往需要长期服用镇痛药物，为能达到明确的治疗目的，有效改善患者生存质量，治疗过程中，药师应与医师全程指导患者正确使用药品，包括用药剂型、剂量和用药次数，每日定时服药，以保证血药浓度，达到理想效果，提高服药依从性，同时药师还要严密监视药物不良反应，最大限度减少因药物不良反应及有害的药物相互作用的发生，一旦发现药物不良反应及时与临床医师一起分析判断导致不良反应发生的靶药，并对药物疗效和患者生活质量作出真实、客观、准确的评价［4，5］。对于慢性胰腺炎腹痛患者来说，引起疼痛的病理机制不同，每个个体对疼痛的耐受性不同，又缺乏客观的疼痛程度评估标准，疼痛存在个体差异，所以该类患者应遵循个体化、阶梯化治疗原则，这就需要为患者提供有力的药学监护。

药学监护就是药学人员为患者提供直接的负责的与药物治疗有关的监护，中心任务是保证患者用药合理、安全、及时、有效，药师参与临床是药师直接与患者建立联系，直接参与制定药物治疗方案，承担起对患者治疗过程用药的监护责任，同时承担起监督、执行、评价的药学任务，既保障患者得到有效治疗，又能降低或减少药品不良反应和药品浪费［6］，通过药学监护对患者能产生特殊的治疗效果，对于一些慢性疾病患者更显示出其特殊的优越性。从本组资料可以看出，实施药学监护的治疗组效果明显优于对照组，比较有统计学意义（P＜0.05）。

［1］ 肖南平，欧阳钦.慢性胰腺炎303例的临床分析〔J〕.四川医学，2008，29（11）：1510－1512.

［2］ Wilder－Smith CH，Hill L，Wilkins J，et al.Effects of morphine and tramadol on somatic and visceral sensory function and gastrointestinal motility after abdominal surgery〔J〕.Anesthesiology，1999，91（3）：639－647.

［3］ Niemann T，Madsen LG，Larsen S，et al.Opioid treatment of painful chronic pancreatitis〔J〕.Int J Pancreatol，2000，27（3）：235－240.

［4］ 蔡长春，李景苏.药学监护与ADR检测为一体工作模式的实践〔J〕.中国药物应用与监测，2008，5（5）：48－50.

［5］ 杨冬.药学监护及其应用〔J〕.药物与临床，2008，17（16）：121－122.

［6］ 庞玉贤，庞玉杰，贺利明.开展药学监护的重要意义〔J〕.现代保健：医学创新研究，2007，4（24）：151－152.