妊娠期梅毒的临床特点及妊娠结局分析

王慧玲，范淑静，程占莲

(延安市人民医院妇产科，陕西 延安 716000)

妊娠期梅毒分为妊娠期有梅毒感染或梅毒患者合并妊娠[1]。我国妊娠期梅毒的发生率为0.2%～0.5%[2]。在全球每年有超过200万孕妇梅毒血清学检测为阳性，占全部孕妇的1.5%[3]。螺旋体可以通过胎盘感染胎儿，80%病例出现不良妊娠结局，通过及时诊断和治疗，99.1%的妊娠期梅毒孕妇可获得健康婴儿[4]。近年妊娠期梅毒患者频频出现，本研究对妊娠期梅毒孕妇的临床特点及妊娠结局进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集延安市人民医院于2008年1月至2012年12月诊断妊娠期梅毒74例，均为孕晚期住院待产孕妇，年龄21～39(30.28±5.09)岁，初产妇28例(37.83%)，经产妇46例(62.16%)；平均孕产次1.4次，有不良生育史39例(52.70%)，2次以上流产、死胎、早产者28例(71.79%)。74例中，早期梅毒13例(17.56%)，一期梅毒7例(9.45%)，二期梅毒2例(2.7%)，病期不明潜伏期梅毒52例(70.27%)。74例中外来人口22例，无业32例，农民8例，干部6例，餐饮服务员6例。

1.2妊娠期梅毒的诊断 对所有入院的孕妇常规行梅毒血清学实验，用非螺旋体抗原血清试验，如快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)试验做筛查，如果非螺旋体抗原血清试验为阳性，进一步作螺旋体抗原血清试验，如苍白螺旋体血凝反应试验(trepomema pallidum hem agglutination assay，TPHA)确定诊断；如果非螺旋体抗原血清试验阴性，只有在怀疑患者为梅毒时才进一步作螺旋体抗原血清试验。如果孕妇RPR或者TPHA阳性，对其所分娩新生儿常规检查，其配偶同步检查。妊娠合并梅毒的诊断标准：①孕妇本人或配偶有婚外性行为、梅毒感染史，本人有流产、早产、死胎、死产史或分娩梅毒儿；②有各期梅毒的临床症状或体征；③梅毒血清学检查阳性[5]。

2 结 果

74例妊娠期梅毒孕妇中，自然分娩31例，剖宫产43例，其中因胎儿窘迫指征剖宫产25例，占33.78%。74例所分娩的新生儿中有48例(64.86%)血清梅毒螺旋体实验均为阴性，其中在孕早中期接受过治疗的29例孕妇所分娩的新生儿梅毒螺旋体实验均为阴性；6例RPR、TPHA阳性的母亲所分娩的新生儿TPHA均阳性，RPR滴度1∶8以下，经1～6个月随访均自然转阴；1例二期梅毒孕妇所分娩的新生儿双下肢有散在的皮疹，RPR、TPHA均为阳性，家属自行抱离医院；3例因胎膜早破难免早产，新生儿体质量不足2500 g；1例新生儿先天性膈疝、右位心重度窒息死亡；1例有吸毒史的孕妇RPR、TPHA均阳性，有二期病灶，孕34周胎死宫内，产后出现发热症状；4例新生儿抱离医院至外院检查失访；12例放弃检查。

74例中在孕早中期接受治疗者29例，在孕晚期住院待产首次发现梅毒阳性者接受治疗23例，其余病例均出院后至皮肤科就诊。

74例中入院后常规行阴道分泌物检查：滴虫阳性29例(39.18%)，线索细胞阳性23例(31.08%)，假丝酵母菌阳性11例(14.86%)。74例中其配偶接受检查者61例，其余的均拒绝检查，检查阳性23例，占37.7%，全部至泌尿外科治疗。74例中常规行人类免疫缺陷病毒检查均为阴性。产后检查胎盘发现胎盘有明显梗死灶者59例，未能做胎盘病理检查。

3 讨 论

妊娠期梅毒80%～90%为潜伏期梅毒，多无临床表现，这可能与孕妇体内免疫系统暂时处于抑制状态有关[6]。本研究中潜伏期梅毒70.72%与文献报道相近。所有孕妇妊娠早期或第一次产前检查时常规进行梅毒螺旋体筛查，对于高危孕妇应于28周和分娩前再次筛查。筛查阳性者，进一步确诊后积极干预治疗。不同的干预时机所产生的妊娠不良结局和先天梅毒的发生率均有所不同[6]，本资料中显示在孕早中期接受过治疗的29例孕妇所分娩的新生儿RPR均为阴性就证实了这一点。自妊娠2周起，螺旋体即可感染胎儿引起流产，妊娠16～20周后螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾和骨骼病变而致死胎、死产或早产[7]，妊娠24～26周超声检查应注意发现胎儿先天梅毒征象，包括胎儿肝脾大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、生长受限及胎盘增大变厚等[8]，超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。先天梅毒引起死产通常发生在妊娠24～32周[9]。感染梅毒的胎盘的病理变化包括：绒毛增大、急性及慢性绒毛炎，绒毛血管因血管内膜炎和间质细胞增生，数量明显减少，血管腔中红细胞增多，在严重病例胎盘形成多个梗死灶，而导致胎盘功能障碍。本资料中所见胎盘有明显梗死灶者占79.72%，因胎儿窘迫行剖宫产者占58.13%，足以说明胎盘受感染程度。梅毒孕妇经常合并其他病菌感染，所以常规行阴道分泌物检查，便于判断病情指导治疗，本研究中阴道分泌物检查阳性率85.13%，均给予相应治疗，遗憾的是为了降低住院费用未能对相应的新生儿做外耳道及咽部分泌物检查。

妊娠合并梅毒属高危妊娠应终止妊娠，治愈后避孕2年再妊娠，若孕妇要求继续妊娠，应给予早期、足量、正规的抗梅毒治疗。青霉素依然是治疗梅毒的首选药物，目前尚无青霉素耐药的报道[10]。苄星青霉素240万单位可维持血清中杀灭螺旋体的青霉素浓度长达3～4周[11]。治疗妊娠期梅毒需要根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。对于青霉素过敏者，美国疾病控制中心主张对其行脱敏治疗[12]。目前对常规在妊娠晚期重复治疗存在争议，关键是加强治疗后随访[13]。孕妇治疗后需每个月检测RPR或性病研究实验室试验滴度至分娩。如RPR或性病研究实验室试验持续升高3个月，或滴度增加4倍，或再现一、二期病灶，应再次驱梅治疗[14]。同时做脑脊液检查除外神经梅毒。本文中孕早中期接受过治疗的29例以及在孕晚期住院期待产时初次发现并接受治疗的23例孕妇中，经3个月至半年随访，仅有1例性病研究实验室试验滴度持续不降，前往上级医院治疗，目前仍在随访中，其余均为阴性。妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿，出生时RPR阳性，但滴度小于母亲的4倍，每2个月检测一次RPR或性病研究实验室试验至6个月[15]。未获得感染者，则非苍白螺旋体抗原血清抗体滴度从3个月龄逐渐下降，至6个月时消失。若发现其滴度保持稳定和增高，则应对患儿重新检测并彻底治疗。

由于人类对梅毒无先天性免疫力，目前又无疫苗预防，仅能在受感染后产生短时期的感染性免疫，因此，在社会上存在的易感人群数量庞大，针对梅毒这一公共卫生问题，世界卫生组织提出了全球范围内预防和消除先天梅毒的战略计划[15]。我院围生期门诊在孕妇建卡时常规进行梅毒初筛，如果阳性同步为其配偶检查，根据孕周及梅毒分期和孕妇意愿给予合理化建议，但是梅毒患者求医行为受到个体、社会、经济和文化等多方面的影响，存在隐瞒病史，检查上不配合，治疗上不积极，对疾病认识不到位，抱有侥幸心理，再加上梅毒的隐匿性特点，主动求医行为少，因而容易造成漏诊、误诊和迟诊，延误治疗及增加感染机会，造成孕期管理困难。1例先天膈疝、右位心新生儿就是因为孕妇是一位外来务工人员，从未做过产前检查才有此惨局。12例放弃检查者均为文化背景较低、经济基础较差的孕妇。因此，加强宣教，提高国民素质，建立完善的产前保健机制，开展合理的梅毒筛查和对妊娠期梅毒的规范性治疗及随访，才可改善围生期结局。

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