脐旁韧带离断联合翻转法用于腹膜外剖宫产的术式探讨(附182例分析)

张 静，杜文芳，程 娟，王 莲

(陕西电子409医院妇产科，陕西 宝鸡 721006)

剖宫产是处理产科合并症、并发症及难产等问题的主要手术方式，近年来随着剖宫产率的不断提高，剖宫产术式也在不断地改进与创新，剖宫产主要采用进腹的子宫下段剖宫产和腹膜外剖宫产术两种术式[1]。以往，陕西电子409医院按照顶入法进行腹膜外剖宫产，此术式存在分离膀胱技术难度高、操作复杂、且不易找到膀胱和腹膜反折边缘的缺点。再者，由于子宫下段暴露不足，易导致胎儿娩出时间延长。为探索简便分离膀胱反折腹膜的方法，本研究改用脐旁韧带离断联合翻转法行顶侧联合式腹膜外剖宫产术。此术式简便易行，层次清楚，子宫下段暴露充分，且无需特殊器械和设备，方法易于掌握。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年8月至2012年9月陕西电子409医院采用脐旁韧带离断联合翻转法行顶侧联合式腹膜外剖宫产术者182例，年龄为21～38岁，均为单胎初次剖宫产者。对有剖宫产指征，且无先兆子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等腹膜外剖宫产禁忌的，均可作为适应证。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 采用硬膜外加腰麻联合麻醉，术前放置无菌导尿管。

1.2.2手术步骤

1.2.2.1腹壁切口 取耻骨联合上二横指沿皮横纹切开，切口长12 cm左右，余同一般剖宫产术。

1.2.2.2暴露膀胱侧窝的三角区 常规打开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹横筋膜，分离腹膜外脂肪，辨认膀胱界限后，距膀胱顶缘下2 cm横行剪开膀胱前筋膜(一般有4层[2])，并向两侧钝锐性分离扩大筋膜切口至膀胱侧角下，分离深度以可见膀胱血管即可。此时膀胱左侧窝的黄色脂肪堆很易显露，向外推开脂肪堆，显露三角区。

1.2.2.3离断脐旁韧带 于三角区腹膜反折下1.5 cm处将宫颈前筋膜剪一小口，达子宫下段，两手食指沿此口自左向右插入膀胱后方，紧贴子宫下段前面，在自左向右分离的同时向上向下撕拉，此时会有一条索状组织呈上下走向阻挡分离，此即为左侧脐旁韧带，分离后切断，电凝断端。

1.2.2.4分离膀胱和腹膜反折，暴露子宫下段 两手食指继续向深部(即向右)插入，将宫颈前筋膜连同腹膜反折及膀胱尽量拉松，继之用翻转法翻转膀胱及腹膜反折，使原本位于前方的两拇指翻转位于其下方，食指即翻转至其上，此时腹膜囊后方和膀胱后壁翻转于前方，双手拇指向前上方顶住膀胱及腹膜囊，两手食指协助两拇指向两侧边推边捻，将膀胱及腹膜反折充分分离，暴露子宫下段。分离时注意动作轻柔，必要时可加用锐性分离以防损伤。若分离膀胱反折腹膜后子宫下段暴露不充分，可在直视下剪开宫颈前筋膜，会有豁然开朗之感觉，此时子宫下段显露开阔。

1.2.2.5切开子宫，娩出胎儿 同一般剖宫产术。

1.3观察指标 记录产妇的手术时间、术中出血量、手术并发症，及新生儿的体质量、手术对其影响。

2 结 果

2.1手术时间 182例产妇手术时间最短35 min，最长70 min，平均为45 min。从切开皮肤至胎儿娩出时间最短5 min，最长18 min，平均为12 min。

2.2术中出血量 出血量计算以纱布称重法(称量法)和测量吸引瓶内血液之容积法为标准。术中出血量最少者100 mL，最多者800 mL，平均150 mL。

2.3手术并发症 182例产妇手术无膀胱穿孔损伤，在分离膀胱反折腹膜时有13例(7.1%)裸露膀胱肌纤维，关腹前将膀胱肌纤维周围筋膜组织4号丝线“8”字缝合即可。有10例(5.5%)反折腹膜有2～4 cm大小不等破口，当即给予缝合，不影响手术效果。

2.4新生儿体质量 新生儿最小者2550 g，最大者4650 g，平均3480 g。

2.5手术对新生儿的影响 182例剖宫产新生儿中Apgar评分7分以上179例，7分及以下3例。

3 讨 论

腹膜外剖宫产术系指打开腹壁，不打开腹膜，将围绕膀胱的腹膜予以分开，暴露子宫下段，并切开子宫下段而取出胎儿及其附属物的剖宫产术[3]。腹膜外剖宫产手术关键在于寻找反折腹膜，以及分离膀胱反折腹膜，暴露子宫下段。本术式采用脐旁韧带离断联合翻转法行顶侧联合式腹膜外剖宫产，于膀胱顶缘下2 cm分离膀胱前筋膜，并向左右两侧扩大，能很快找到膀胱左侧三角区，暴露反折腹膜。其操作方法简便，易于掌握，首先解决了腹膜外剖宫产寻找反折腹膜这一手术关键。

在分离反折腹膜与膀胱时，先离断脐旁韧带，分离阻力立即消除，缩短了分离膀胱反折腹膜的时间，降低了分离难度。从解剖结构上讲，在膀胱底部的腹膜反折部位，腹膜紧密粘附并包绕膀胱，并在正中线部位向脐部延续包绕脐尿管形成脐正中韧带，而在两侧则包绕脐动脉形成脐旁韧带，故脐旁韧带位于膀胱顶部的侧角，向上连于脐部，脐旁韧带离断后，其后即为腹膜。此解剖特点也可帮助医师对个别膀胱左侧三角区不易暴露的产妇，沿脐旁韧带断端快速找到腹膜，即可暴露膀胱前腹膜反折。

继之以翻转法继续分离膀胱和反折腹膜，此法使膀胱和腹膜囊受力均匀，减少膀胱及腹膜损伤，且分离速度快，不仅缩短了手术时间，而且提高了手术质量，减少渗血，降低感染率，缩短住院日。再者，子宫下段暴露充分，娩出胎儿顺利，使原来腹膜外剖宫产的禁忌证不再受到限制。

由于腹膜外剖宫产不进腹腔，宫腔内的羊水、血液、胎粪等对腹腔内无污染，可有效地防止盆腔腹膜炎及子宫内膜异位症，特别适合于早期破水时间长、有感染倾向的患者[4]。该手术不进腹，对腹腔干扰小，术后胃肠功能恢复快，进食早，利于乳汁分泌及母乳喂养，术后不会发生腹腔粘连，腹痛轻。如果需要再次剖宫产，仍可行腹膜外剖宫产[5]。本研究将脐旁韧带离断与翻转法两种方法联合起来，使腹膜外剖宫产变得程序简单，简便易行，方法易于掌握，值得推广。

[1] 滕银成，林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合[J].实用妇产科杂志，2004,20(5)：259-260.

[2] 王泽华.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009：312.

[3] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：894.

[4] 孙选，林峰.改良式腹膜外剖宫产术式分析[J].中国妇幼保健，2007,22(28):4033-4034.

[5] 王金声，杨梦庚.再次剖宫产术应用腹膜外术式36例临床分析[J].中华妇产科杂志，1994,29(8)：461.