个体化手术治疗急性主动脉夹层患者14例疗效观察

目的总结急性主动脉夹层的外科治疗方法及疗效。方法急性主动脉夹层患者14例，均经主动脉造影(CTA)、MR等检查确诊，其中急性Stanford A型夹层6例，复杂Stanford B型夹层1例，均行深低温停循环开放手术；复杂Stanford B型夹层患者7例，行一期两站式杂交手术。结果14例患者均顺利出院，无围手术期死亡。术后发生并发症10例，经对症处理均治愈。术后门诊随访3～24个月，所有患者未见脑部和肢体缺血征象。复查主动脉CTA示人工血管通畅，吻合口无狭窄或渗漏，血管内支架无明显内漏及移位。所有患者术后生活质量良好。结论对急性主动脉夹层患者应根据病情、病变部位及夹层破口的位置，设计个体化的手术方式，尽快进行手术治疗，可提高手术及抢救成功率；停循环期间选择性顺性脑灌注可有效减少中枢神经系统并发症。

急性主动脉夹层病情凶险，如不能及时诊断和正确有效治疗，可能导致灾难性后果。随着介入技术的发展及推广，大多数Stanford B主动脉夹层通过胸降主动脉覆膜支架植入腔内修复技术能得到有效治疗。但对急性Stanford A型夹层及复杂Stanford B型夹层的治疗仍相当棘手。我院胸心外科2008年6月—2013年6月对14例急性主动脉夹层患者进行外科治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料急性主动脉夹层患者14例，诊断标准：病变在2周内，主动脉造影(CTA)、核磁共振(MR)等影像学检查示主动脉撕裂性病变[1]。其中男10例，女4例，年龄32～64(52.6±8.6)岁。病程2 h～3 d，均急诊入院。其中胸前剧烈样疼痛4例，突发胸背剧烈撕裂样疼痛7例，胸腹疼痛2例，左侧腰痛1例。合并高血压病13例，糖尿病4例，冠心病1例，呼吸睡眠暂停综合征1例。所有合并高血压病者均未接受正规降压药物治疗。床旁完善正位X线胸片、多普勒超声、心电图检查，发现胸腔积液4例，主动脉瓣关闭不全2例，主动脉瓣二瓣畸形并狭窄1例，心包积液1例。主动脉造影CTA诊断：急性Stanford A型夹层6例，复杂Stanford B型夹层(夹层破口距左锁骨下动脉开口不足1.5cm或累及左锁骨下动脉开口)8例；病变向远累及腹主动脉6例，髂总动脉5例，股总动脉1例；腹腔干动脉开口于假腔6例，单侧肾动脉开口于假腔5例，肠系膜动脉开口于假腔1例；其中1例合并胸主动脉壁多部位钙化，加行冠状动脉CTA示前降支近中段狭窄约70%。

1.2.1 术前准备：入院后严格监测生命体征、控制性降压、β-受体阻滞剂、镇静、镇痛治疗。急诊手术5例，其余9例患者经积极内科治疗及术前准备3～5d后行手术治疗。

1.2.2 手术方法：(1)急性Stanford A型夹层6例及复杂Stanford B型夹层1例行深低温停循环开放手术。采用静脉复合全身麻醉，胸骨正中切口，通过右腋动脉或股动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插入左心引流管，开始体外循环、全身降温。鼻咽温度28～30℃、直肠温度30～32℃时阻断升主动脉，切开升主动脉经左右冠状动脉开口灌注4℃血液停搏液、心包内置冰屑行心肌保护。首先进行升主动脉近心端操作，根据主动脉瓣及夹层累及主动脉根部情形，冠状动脉病变及损伤情况决定手术方式。降温至鼻咽温度15℃停循环，期间通过右腋动脉或头臂干、左颈总动脉行单或双侧顺行性脑灌注，流量为每分钟5～10ml/kg，维持灌注压30～40mm Hg。单侧低流量选择性脑灌注完成Bentall手术+孙氏手术(主动脉全弓置换+降主动脉支架象鼻手术)1例，左锁骨下动脉开窗胸降主动脉远端支架象鼻手术1例，双侧选择性脑灌注完成Bental手术+孙氏手术2例，Wheat手术+孙氏手术2例，升主动脉置换+右半弓置换1例。(2)7例复杂Stanford B型夹层患者行一期两站式杂交手术。采用静脉复合全身麻醉，手术室先期行颈部切口完成主动脉弓分支旁路手术，术毕转送导管室行股动脉切口完成主动脉腔内修复术。6例行左锁骨下动脉近心端结扎，左颈总动脉—左锁骨下动脉旁路；1例行左颈总动脉、左锁骨下动脉近心端都结扎，头臂干动脉—左颈总动脉—左锁骨下动脉人工血管旁路。导管室内经股动脉切口，沿主动脉真腔送入带膜支架系统，选择好锚定区，释放支架，完全封堵夹层近侧破口。支架植入后重复造影检查有无内漏及颈部分支动脉通畅情况。所有支架均为Talent胸主动脉覆膜支架(美国Medtronic公司产品)，直径30、32、34、36 mm，长度150、200mm。1例冠心病者同期完成前降支支架植入术。

2 结果

2.1 一般情况 (1)深低温停循环开放式手术：心肺转流时间(180±57) min，心脏阻断时间(96±32) min，顺行脑灌注时间(33±10) min,手术时间(6.4±2.1) h，术后呼吸机使用时间44～268(79.8±83.0)h，入住ICU时间4～19(6.7±5.5)d，住院时间20～75(39.1±56.3)d。(2)一期两站式杂交手术：主动脉弓分支旁路手术时间85～110(95.0±6.7)min，腔内覆膜支架植入术时间90～144(106.5±12.4)min。术后呼吸机使用时间2～10(5.2±2.7)h，入住ICU时间2～4(2.5±0.8)d，住院时间10～16(12.0±1.9)d。

2.2 并发症 (1)深低温停循环开放式手术：肺部感染2例，胸腔积液3例，短暂精神及神经系统并发症1例，二次开胸止血1例，气管切开2例。(2)一期两站式杂交手术：I型内漏并发症1例。

2.3 出院随访术后门诊随访3～24个月，所有患者未见脑部和肢体缺血征象，生活质量良好。复查主动脉增强CT示：14例支架无移位，支架内及人工血管旁路血流通畅，真腔明显增大；1例I型内漏患者术后3个月复查假腔内仍有造影剂显示，但部分血栓形成，假腔程度及范围较术前变小，术后6个月复查内漏消失。

3 讨论

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是危重而凶险的心血管疾病，其病死率高、并发症多，严重威胁患者的生命。文献报道本病1 d、2 d、1周、2周和1年病死率分别为21%、37%、62%、74%和93%[2]。

3.1 手术时机的把握和适应证的选择 Stanford A型夹层急性期病变进展快，容易发生主动脉破裂、脏器灌注不良、心包填塞等严重合并症。在急性主动脉夹层国际注册研究(IRAD)中，A型主动脉夹层单纯药物治疗病死率为58%[3]。因此及早手术治疗已成为绝大多数学者的共识，理论上Stanford A型夹层均应在确诊后急诊手术。David等[4]曾报道未及时治疗者，36%～72%的患者在48 h内死亡，71%的患者在2个月内死亡，89%的患者3个月内死亡，91%的患者6个月内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或破入胸腔、气管、支气管腔或食管内而致大出血。本组中急诊手术率35.7%。对于下列情况手术应慎重：术前并发急性心肌梗死、中枢神经功能障碍、急性肾功能衰竭、腹部肠鸣音消失、肠坏死以及夹层累及颅内血管。

3.2 术式选择主动脉夹层(Stanford A型)手术方式多样，主要根据夹层类型、内膜破口位置及相关并发症等进行选择。目前临床治疗上仍多采用 “升主动脉置换(根据根部病变情况选择 Bentall、 Wheat、David手术)，主动脉弓置换加降主动脉支架象鼻术 (即孙氏手术)。目前一些心血管中心对此术式不断进行改良，Chen等[5]首先采用三分叉支架血管治疗Stanford A型主动脉夹层，取得了良好的效果。胡小平等[6]采用支架象鼻开窗技术，将远端吻合口水平提高至左颈总动脉与左锁骨下动脉之间水平，避免传统术式中较深部位的左锁骨下动脉吻合及降主动脉近端吻合，降低了深低温停循环时间，缩短了手术时间，减少了出血并发症[7，8]。

主动脉夹层血管腔内修复(endovascular aortic repair, EVAR)技术发展迅速，已广泛应用治疗Stanford B型主动脉夹层中[9～11]。一期两站式杂交手术通过主动脉弓分支血管旁路保障了头部及肢体血供，减少了神经系统并发症；封闭左锁骨下动脉后扩大了主动脉腔内修复的锚定区，使支架能从容释放于较高位置；避免了深低温停循环，从而减少了其对各脏器功能的损伤，理论上术后脑并发症及腹腔脏器缺血性并发症应该明显减少[12～15]。近年来，心脏外科“杂交”(hybrid)技术的飞速发展，该技术充分结合介入治疗技术和外科治疗技术，外科血管旁路移植术后，再微创腔内隔绝主动脉夹层，大大简化了手术，达到创伤、痛苦最小化，疗效最大化。但Hybrid技术对病变部位、瘤体形态、支架人工血管入路等的要求严格[16]。李滨等[17]认为夹层合并弓部瘤(瘤径>5cm)、病因为马方综合征、夹层逆行剥离并累及到2支以上的头臂血管复杂Stanford B型主动脉夹层患者，仍需常规开胸手术完成主动脉弓置换。因此一期两站式杂交手术亦应严格掌握手术适应证。随着血管腔内疗法和少创杂交技术的开展及推广，开拓了主动脉夹层治疗全新的格局。不仅Stanford B型主动脉夹层可采用主动脉腔内修复技术获益，一些急性Stanford A型夹层也可通过一期一站式或分站式完成杂交手术[18，19]。它们与传统手术相比，方法简单，学习曲线短，在基层医院推广施行应是合理可行的术式。

3.3 并发症的防治主动脉夹层手术操作复杂，并发症多，术后并发症的防治非常重要：(1)出血：手术前完善凝血功能检查，准备血小板及冷沉淀等。术中尽量切除破口周围不健康组织，将人工血管吻合于正常血管壁，手术中精确吻合，可采用血管壁加垫片三明治法缝合，术中行主动脉—右心房分流术可有效减少术后出血[20～23]。(2)神经系统并发症：包括昏迷、偏瘫、截瘫、精神异常等。选择性脑灌注对预防神经系统并发症非常重要，可行上腔静脉逆行灌注、右锁骨下动脉或右腋动脉插管单侧脑灌注或双侧脑灌注，即自右无名动脉和左颈总动脉开口置气囊尿管进行选择性脑灌注。若出现并发症可采用脱水、应用激素或神经营养药物及高压氧治疗。(3)急性肾功能衰竭：术中应用改良超滤，尽量缩短体外循环时间、深低温停循环时间，一旦发生，尽早行连续性肾脏滤过。其他并发症包括感染、多器官功能衰竭等亦应积极防治[24]。

主动脉夹层急性期病变进展快，如得不到及时救治，病死率极高。外科手术对治疗Stanford A型主动脉夹层而言极其重要，可根据夹层破口位置、累及范围、主动脉根部及瓣叶病变情况选择相应术式，深低温停循环选择性脑灌注可有效预防术后神经系统并发症。

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To summarize the efficacy of surgical treatment of acute aortic dissection. 14 patients with acute aortic dissection were underwent aortic CT angiography (CTA), and MR examinations, these patients including acute Stanford A dissection of six cases, the complexity of Stanford B dissection of one case, underwent open surgery with deep hypothermic circulatory arrest; 7 patients with complicated Stanford type B dissection, were underwent two-stage hybrid surgery. 14 patients were discharged, no perioperative deaths. Postoperative complications occurred in 10patients were cured after symptomatic treatment. Outpatient follow-up after 3 to 24 months, all patients were reported with no signs of brain and limb ischemia. Follow up CTA shows aortic graft patency, no anastomotic stenosis or leakage, endovascular stent leakage and no significant shift. All patients with good quality of life. For patients with acute aortic dissection should be based on the condition, lesion location and rupture point, design individualized surgical, and perform surgical treatment as soon as possible, and surgery can improve the success rate; during circulatory arrest, selective cerebral perfusion can be effective reducing the central nervous system complications.

个体化手术治疗急性主动脉夹层患者14例疗效观察

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论