回肠远段环形贮袋的临床应用

李岗，游柳平，李胜龙，刘家麒，黄跃南

论著·临床

回肠远段环形贮袋的临床应用

李岗，游柳平，李胜龙，刘家麒，黄跃南

目的总结回肠远段环形贮袋的临床应用经验。方法回顾性分析9例慢传输型便秘、7例家族性腺瘤性息肉病和3例溃疡性结肠炎手术治疗的临床资料。19例患者均行全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术。观察术后疗效及并发症发生情况。结果19例均手术成功，术后肛门排气时间平均3.5d，3～6 d排便。术后随访6个月～2年，无顽固性腹泻、吻合口漏、肠梗阻等并发症，疗效满意。结论全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术是治疗慢传输型便秘、家族性腺瘤性息肉病和溃疡性结肠炎的有效措施，术后排便控制能力满意，是一种较为理想的术式。

环形贮袋，回肠远段；便秘，慢传输型；息肉病，腺瘤性，家族性；结肠炎，溃疡性

1978年回肠贮袋的形状最早被设计为“S”形[1]，此后贮袋形状先后出现了改良的“J”形、“H”形、“W”形和“N”形等，在外科手术中，由于回肠远段改造成贮袋，多数患者术后每天排便次数得到了控制。我院在外科手术中共制作回肠远段环形贮袋19例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2013年3月在哈尔滨医科大学附属第二医院应用回肠远段环形贮袋手术治疗的19例患者。其中慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)9例,男2例，女7例，年龄29～60岁，中位年龄44岁；便秘病史3～17年，平均13年，均有顽固性便秘，有长期服用刺激性泻剂史，疗效均不理想。家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)7例，男3例，女4例，年龄16～23岁，中位年龄18岁，均有明确的家族史；5例在血便的同时伴有不等程度的腹痛及腹泻，1例仅有轻微的腹痛、腹泻，1例尚未出现血便等明显临床表现。溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)3例，男1例，女2例，年龄36～48岁，中位年龄41岁；病程3～17年，平均9年，均有不同程度的腹痛、腹泻，2例伴有脓血便。

1.2 手术方法 本组19例患者术前均完善相关检查，明确诊断，均符合行全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术。所有患者术前1周进流质饮食，术前3 d口服甲硝唑片和蓖麻油，术前1 d口服聚乙二醇2包，饮水2 000ml，以清洁肠道。患者全麻下，取仰卧位，常规消毒铺单，取左侧经腹直肌切口，逐层进腹，首先游离全部结肠及部分直肠，然后游离远段回肠，距回盲瓣10cm处切断回肠，距腹膜反折上约2 cm处用闭合器切断直肠，将全结肠、部分直肠、部分回肠切除并送病理。于回肠断端置入吻合器头部，距回肠断端20cm处打孔，并于打孔处置入吻合器体部，距打孔处回肠近端20cm处出针，行回肠—回肠端侧吻合，吻合口可吸收线浆膜包埋，此时回肠远段形成一个环形贮袋，然后于打孔处置入吻合器头部，远端直肠0.9%氯化钠20ml冲洗后置入吻合器体部，确定回肠及直肠吻合无张力、无血运障碍，行直肠—回肠端侧吻合，吻合口可吸收线浆膜包埋，术毕。

1.3 病理检查 STC：可见结肠黏膜慢性炎性反应，肠管神经节细胞减少或缺如。FAP：结肠形态符合家族性腺瘤性息肉伴中度不典型增生。UC：结肠炎性肠病，符合溃疡性结肠炎，肠周淋巴结反应性增生。

2 结 果

19例手术均获成功，术后无吻合口漏、吻合口狭窄及黏连性肠梗阻等严重并发症。术后肛门排气时间平均为3.5d，3～6 d排便，5例患者排便次数2～6次/d，13例患者排便次数7～10次/d,1例FAP患者排便次数超过10次/d，排便初期大便多呈稀糊状，通过饮食调整，3～5d后排便次数及排便性状得到满意控制。STC患者随访7个月～2年，8例患者对排便频率感到满意，仅1例有轻度便秘复发，该例患者有轻度抑郁症，及时给予抗抑郁药物治疗2个月左右抑郁症得到控制，便秘症状逐渐缓解。FAP患者随访11个月～2年，对排便频率感到满意，术后定期行电子结肠镜下直肠息肉电灼术，息肉病理未见恶变。UC患者随访6～18个月，均对排便频率感到满意。

3 讨 论

STC是慢性特发性便秘的常见类型，其病理生理机制尚未明确，保守治疗往往无效，临床最终选择手术治疗[2]。对STC手术方式的选择，国外多采用全结肠切除、回肠—直肠吻合术[3]，该术式对慢传输型便秘患者及合并梗阻性便秘患者有相同的效果[4]，是改善排便困难最有效的术式，其成功率平均为86%[5]，缺点是术后常出现顽固性腹泻，患者生活质量较差，需食品或者药品干预。Kalbassi 等[6]应用全结肠切除、回肠贮袋—肛管吻合术治疗15例STC患者，均行暂时性回肠造口，无吻合口漏及肠梗阻发生，患者术后平均每天排便5～8次，生活质量也明显改善。国内多采用结肠次全切除术治疗STC[7]，保留部分升结肠或者部分乙状结肠，术后顽固性腹泻明显改善，效果均较好，实际上保留的结肠起到了贮袋的作用。在国内外术式的基础之上，本研究应用全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术治疗STC，由于回肠远段环形贮袋的存在，延缓了大便排空时间，术后患者顽固性腹泻的问题得到解决，生活质量得以提高，并且不需要行暂时性回肠造口，避免了患者二次造口还纳术，也节省了患者的住院费用。

FAP为APC基因突变所致以大肠黏膜上皮多发息肉为特征的常染色体显性遗传病，最终结局都要癌变，预防癌变的首选方法就是在癌变之前切除大肠[8]。对于FAP的术式选择，国内外应用较多的有全结直肠切除、永久性回肠造口术(TPC)和全结肠切除、直肠黏膜剥除、回肠贮袋—肛管吻合术(IPAA)。如果患者直肠内多发息肉无法单纯行息肉切除或者直肠息肉有恶变者只能行TPC，此手术彻底切除了病变，无复发和癌变的可能，但回肠造口不能控制排便，生活质量下降；如果患者直肠息肉无恶变并且括约肌完好可以选择IPAA，陈纲等[9]应用IPAA治疗FAP，结果显示效果理想，虽然术后早期排便次数较多，但1年后由于贮袋的贮便作用，排便次数明显减少。IPAA由于回肠贮袋的贮粪便功能改善了患者的生活质量，但术后直肠肌鞘脓肿、吻合口狭窄、贮袋炎较常见，另外，直肠的游离及低位直肠的闭合相对困难，增加了手术难度。本研究应用全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术治疗FAP，术中送快速病理确定直肠息肉无恶变，再决定行此术式，术后患者对排便频率满意，术后患者定期随访，行结肠镜下息肉电灼术，息肉病理未见恶变。

UC是一种病因不明的慢性炎性肠病，大多数患者通过内科治疗后病情可以得到有效控制，但仍有20%左右的患者需要手术干预[10]。目前外科治疗UC应用较多的术式为IPAA，该术式彻底切除了结直肠病变靶器官，同时，因为完整保留了肛门括约肌而保证了肛门自制功能，兼顾了疾病的治愈性和患者的生活质量。崔龙[11]认为随着吻合器的使用和J形贮袋的应用，IPAA已经成为外科治疗UC的革命性术式，继续改进贮袋的设计可能会进一步减少术后并发症，减少每日排粪频率和排粪失禁次数。本研究应用全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术治疗UC，由于患者术前有不同程度的贫血、低蛋白血症，及时给予纠正贫血、低蛋白血症，并且清洁肠道，避免术后吻合口漏、切口不愈合等，术后患者未出现吻合口漏、切口不愈合、肠梗阻等，由于回肠贮袋的贮便作用，患者对排便频率也感到满意。

全结肠切除、回肠远段环形贮袋—直肠吻合术作为一种新的治疗STC、FAP及UC的手术方式，手术关键在于回肠远段环形贮袋的制作，严格掌握手术适应证，术前清洁肠道，术中保证贮袋良好的血运并且无张力。该术式由于应用吻合器制作回肠贮袋及与直肠吻合，使手术更加安全可靠、省时，避免手工缝合不当造成的吻合口狭窄；另外远段回肠制作成环形贮袋，延缓了大便的排空，增加了贮便功能，术后大便控制能力满意，极大改善了患者的生活质量。对于该术式的疗效，还需进行大量样本研究，特别是术后吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻等严重并发症，其发生率及术后患者生活质量的统计，仍需要大量的临床病例来验证。该术式具有操作方便、术后并发症发生率低等优点，相信未来具有良好的临床应用前景。

1 Parks AG，Nicholls AJ．Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis[J]．Br Med J，1978，2(6130):85-88．

2 赵敬胜，童卫东. 慢传输性便秘的病理生理研究进展[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(7)：758-760.

3 Blachut K, Bednarz W, Paradowski L.Surgical treatment of constipation[J].Rocz Akad Med Bialymst, 2004,49(1):47-52.

4 Reshef A, Alves-Ferreira P,Zut Reshef A,et al.Colectomy for slow transit constipation: effective for patients with coexistent obstructed defecation[J].Int J Colorectal Dis, 2013, 28(6):841-847.

5 Sample C, Gupta R, Bamehriz F, et al.Laparoscopic subtotal colectomy for colonic inertia[J].J Gastrointest Surg, 2005, 9(6):803-808.

6 Kalbassi MR, Winter DC, DeasyJM.Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia[J].Dis Colon Rectum, 2003, 46(11):1508-1512.

7 朴大勋.结肠次全切除术治疗慢传输型便秘[J].临床外科杂志,2013,21(4):246-247.

8 于恩达.家族性腺瘤性息肉病诊治进展[J].中国实用外科杂志，2005,25(4):249-251.

9 陈纲，崔伟，李世拥，等.家族性息肉病两种手术方式的效果分析[J].临床外科杂志2009，17(5):324-325.

10 崔龙.重视外科手术在我国溃疡性结肠炎治疗中的作用[J].中华胃肠外科杂志，2013,16(4):319-322.

11 崔龙.全结肠切除加回肠贮袋—肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(12):1221-1223.

Theclinicalapplicationofilealannularpouch

LIGang,YOULiuping,LIShenglong,LIUJiaqi,HUANGYuenan.

DepartmentofTenthGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,ChinaCorrespondingauthor:HUANGYuenan,E-mail:lgabc123888@163.com

ObjectiveTo summarize the clinical experience of distal part of ileum pouch ring.MethodsRetrospective analysis clinical data of 9cases of slow transit constipation, 7 cases of familial adenomatous polyposis, and 3 cases of surgical treatment of ulcerative colitis. 19patients underwent total colectomy, distal ileum ring pouch-rectal anastomosis. Postoperative outcome and complications were observed.Results19cases were with successful surgery, postoperative flatus with average 3.5d, 3-6 d defecation. Patients were followed up for 6 months to 2 years, no intractable diarrhea, anastomotic leak, obstruction and other complications, results were satisfactory.ConclusionTotal colectomy, distal ileum ring pouch-rectal anastomosis are effective methods to treat of slow transit constipation, familial adenomatous polyposis and ulcerative colitis, postoperative bowel control effect are satisfied, are ideal operation style.

Ring pouch, distal part of ileum; Constipation,slow transit; Polyposis, adenomatous,familial; Colitis,ulcerative

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院普外十科

黄跃南，E-mail:lgabc123888@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.023

2013-10-11)