微分化急性髓系白血病诊断1例并文献复习

郑伟萍，夏娟，沈嶢，张敏，万海英

罕少见病例

微分化急性髓系白血病诊断1例并文献复习

郑伟萍，夏娟，沈嶢，张敏，万海英

白血病，微分化；免疫分型

1 Otylo PK, Seo IS, Smith FO, et al. Flow cytometric immunophenotypic characterization of pediatric and adult minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-M0)[J].Am J Clin Pathol, 2000, 113(2): 193- 200.

2 Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classification of tumors of hacmatopoietie and lymphoid tissues[M]．4th ed．USA：IARC，2008：441

3 Baldosric D,Alonzo TA,Gerbing RB,et al.Dnimally differentiated acute myeloid leukemia(FAB AML．MO)is associated with an adverse outcome in children：a report from the Children’s Oncology Group, studies CCG-2891 and CCG．-2961 [J]．Blood,2007,109(6)：2314-2321．

4 Silva FP，Almeida I，Morolli B，et al.Genome wide molecular analysis of minimally differentiated acute myeloid leukemia[J].Haematologica，2009，94(11)：1546-1554．

5 许晓东,陈倩,崔巍.急性微分化型髓细胞白血病转换为急性混合表型白血病一例诊断分析 [J]. 中华检验医学杂志，2011，34(1):20-25.

6 Suzuki R,Ohtake S,Takeuchi J.The clinical characteristics of CD7+CD56+acute myeloid leukemias other than M0[J].Hematol，2010，91(2):303-309

200065 上海市同济医院检验科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.039

2013-06-24)

患者，男，69岁。因全身乏力1个月，发热2周入院。查体：神志清楚，伴头晕、头痛，发热(37.8～39.0℃)，咽喉痛，咳嗽，无骨痛，无关节痛。实验室检查：外周血Hb 66 g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 0.8×109/L，N 0.46，L 0.49，单核细胞0.03，幼稚细胞0.02，PLT 196×109/L；生化检查：血β2微球蛋白(血)4.54 mg/L(0.7～1.8 mg/L)，铁蛋白86.80ng/ml(30～400ng/ml)，维生素B121 080pmol/L(141～489pmol/L),叶酸6.16 ng/ml(4.6～18.7 ng/ml)；免疫球蛋白：IgE 67.9U/ml(<100U/ml)，IgG 15g/L(7～16 g/L)，IgA 1.97 g/L(0.7～4 g/L)，IgM 0.97 g/L(0.4～2.3 g/L)；补体：C31.13 g/L(0.9～1.8 g/L)，补体C40.23 g/L(0.1～0.4 g/L)。骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，原始细胞0.64，细胞大小不一，有的核大、圆，有的较小、凹陷、核型不规则，核染色质细致，核仁可见，浆多、深蓝，无颗粒。正常中性粒细胞减低，红细胞系增生较活跃，巨核细胞系增生活跃，产血小板巨核细胞3只，堆积血小板可见。细胞化学染色：POX(过氧化物酶染色)阴性，PAS(糖原染色)阳性，DCE(氯化醋酸萘酚酯酶染色)阴性，α-NAE(α-醋酸萘酚酯酶染色)阴性，DAE(醋酸萘酚酯酶染色)阳性，加氟化钠轻度抑制，α-BE(α-丁酸萘酚酯酶染色)阴性。免疫细胞表型：髓型MPO(+)、CD34(+)、CD38(+)、TDT(+)。染色体分析：45,XY,-2,-11,+M,偶见der(5)。综合考虑，诊断为微分化急性髓系白血病(AML-M0),患者于2012年11月27日，开始予以CAG(阿柔比星10mg 静脉滴注，第1、3、5、7、9、11天；阿糖胞苷10mg静脉滴注，每12小时1次，第1～13天；粒细胞集落刺激因子150μg静脉滴注，第1～13天化疗，化疗过程顺利，1个月后，骨髓象、血象可，患者病情稳定出院。

讨论微分化急性髓系白血病(AML-M0)是一种少见类型的AML,占2%～3%,是一种分化极微的更早期细胞恶性增殖的白血病。临床和实验室诊断存在一定的难度, 这种低分化细胞形态学的不均一性, 使单纯形态学诊断分型时系列归属困难[1]。

微分化急性白血病首次报道于1987年，Lee等发现在136例急性白血病中，有10例形态学检查结果和细胞化学染色结果既不支持AML的诊断，又不支持急性淋巴细胞白血病的诊断，后来应用超微结构分析显示这类白血病细胞表达MPO。随着血液恶性肿瘤实验诊断技术的发展，流式细胞术免疫表型分析对这类白血病作出了明确诊断。1991年FAB标准将其定义为AML-M0，2008年WHO再次明确AML-M0的诊断[2]。AML-M0患者在临床上常表现为贫血、出血、感染, 但骨髓外浸润少见[3，4],有报道成人患者血小板减少较儿童更明显[1]。AML-M0的形态学特点酷似淋系前体恶性肿瘤。其形态学特点: 原始细胞中等大小, 核染色质较疏松, 呈圆形或椭圆形。核偏位, 核呈圆形或椭圆形, 部分细胞核有凹陷, 可见核瘤状突起, 染色质呈颗粒状, 核仁一个或多个或不清晰;胞浆量大多透亮或中度嗜碱, 无嗜天青颗粒及 Auer小体。有时原始细胞较小, 核染色质致密, 核仁不明显, 胞浆量很少, 大部分细胞形态像原始淋巴细胞ALL-L2,少部分作者报道原始细胞胞浆中有或多或少的空泡, 形态像原始淋巴细胞 ALL- L3。微分化急性白血病诊断标准强调MPO染色阳性率<3%,其他细胞组织化学染色为阴性。此外糖原染色也是AML-M0诊断鉴别的重要依据。糖原染色在AML-M0的颗粒多而杂乱,在许多细颗粒、中颗粒弥散状分布的基础上可见珠状和块状;而ALL的阳性颗粒少而粗大、干净、清晰。ALL-L2患者的糖原染色阳性率偏高,AML-M0患者阳性率很低。免疫表型分析却表达至少一种的髓系抗原(如CD13、CD33)，也表达非系列特异性抗原(如HLA-DR、CD117或CD34)，淋系抗原为阴性(但CD7除外)[3]。AML-M0化疗后可能会有向淋系转换的一个发展阶段，转换前后的骨髓形态学表现与临床诊断均不相符，单独依靠形态学变化难以确诊，要进行免疫表型分析。转化前白血病细胞主要表达造血相关抗原和部分髓系分化抗原，即CD13、CD38及HLA-DR阳性，但不表达髓系分化抗原MPO和CD33，也不表达B系分化抗原CD20和CD22，以及T系分化抗原胞内CD3和CD4等(CD7除外)；转换后白血病细胞既表达CD38、CD117及HLA-DR、MPO、CD13和CD33等造血相关抗原和髓系抗原，也表达CD为79a、CD19及胞内CD3等B系和T系主要分型抗原，但是CD7抗原在白血病转换前后均为阳性，提示预后不良和疗效很差[5]。此外，在AML-M0中，CD7+和CD56+的患者一般预后不良[6]。43%～81%的AML-M0患者染色体表现出数目异常和结构异常,一般无特异性细胞遗传学和分子生物学表现，但是可以表现为-5/del(5q)、-7/del(7q)，27%患者可检出AMLl融合基因，染色体异常核型是AML-M0患者不良预后影响因素。瑞氏染色诊断AML-M0相当困难, 常常误诊为M5和ALL。因此，对AML-M0的诊断必须根据细胞形态学、细胞组织化学染色、免疫表型、染色体分析相结合, 才能作出正确的诊断。