中医药联合激光治疗黄褐斑的现状和进展

李其爱(综述)，晏洪波(审校)

(中国人民解放军广州军区武汉总医院皮肤科，武汉 430070)

黄褐斑是一种发生于面部的难治性的色素障碍性皮肤病，中医称之为“黧黑斑”“蝴蝶斑”，俗称“肝斑”“面尘”，本病多见于中青年，男女发病比约为1∶9，少数患者在妊娠期出现，故又称“妊娠斑”“孕斑”。西医认为黄褐斑与性激素(雌激素、孕激素)、紫外线、遗传因素、微生态失衡、血清酶及微量元素、内分泌紊乱(如甲状腺功能亢进)、妊娠、药物(如避孕药、苯妥英钠等)、精神因素[1]、血管内皮细胞及血流[2]等有关。中医认为黄褐斑主要由“虚”“瘀”所致，治疗原则主要是补虚和活血,中医通过辩证分型和中医外治法都取得了较好疗效[3-4]。目前没有单一特效的方法治疗黄褐斑。随着光学技术的发展及激光治疗参数的改进，激光治疗黄褐斑的效果逐渐开始得到肯定[5]。中医辩证施治的理论对治疗黄褐斑也起到了推进作用，黄褐斑的治疗越来越趋于联合治疗。

1 强脉冲光联合中医药治疗黄褐斑

1.1强脉冲光联合中药内服自拟方治疗黄褐斑 郑亚芬[6]对强脉冲光联合中药内服外用治疗黄褐斑进行临床疗效观察，自拟方剂每日1剂，水煎分2次口服，30 d为1个疗程，连续服用2～3个疗程，同时外用中药面膜外敷30 min，每周2次，连续3个月，应用波长560 nm的强脉冲光治疗仪行全面部治疗，根据皮损部位、颜色的深浅及肤质来确定治疗参数，波长530～1200 nm，应用双脉冲，脉宽3～6.8 ms，脉冲延迟20～30 ms，能量18～28 J/cm2，治疗时以色素部位轻微发红发热为度，治疗后以毛巾冰敷皮肤至无烧灼感为止，间隔4～6周治疗1次。上述自拟方剂组成成分：基础方黄芪、川芎、当归、丹参、何首乌、蒺藜、生甘草。肝气郁结加柴胡、郁金、芍药、香附、丹皮；耳鸣、眩晕加旱莲草、女贞子、山茱萸；月经不调加益母草；脾气虚加党参；心悸失眠加酸枣仁、夜交藤；腰膝酸软加桑寄生、枸杞子。中药面膜组成成分：白芷、当归、白芍、薏苡仁、白茯苓、香附各15 g，白芨、细辛各10 g，加工为极细末，用时加蛋清适量，调匀糊状备用。实验组31例给予强脉冲光联合中药内服外用治疗，痊愈11例，显效15例，有效率为83.37%；对照组单用中药内服外敷，有效率为64.7%。在该组试验中中药内调外敷以治本，加强脉冲光照射治疗黄褐斑内外兼治疗效显著，疗程缩短，无瘢痕形成等不良反应，是一种发挥其协同作用、安全有效的治疗方法。

廖烈兰[7]对强脉冲光联合中成药治疗黄褐斑进行临床疗效观察，选用560～1200 nm波长的光导治疗头，能量一般为8～35 J/cm2，每个光斑间稍重叠，以强脉冲光照射后皮肤微红，无水疱出现，色素部位颜色稍加深为适宜，每3周治疗1次，5次为1个疗程，同时采用中医辩证分型口服中成药，肝肾亏损者口服六味地黄丸每次6 g，每日2次；脾胃虚弱者口服人参健脾片每次4片，每日2次；气滞血瘀者口服逍遥丸每次6 g，每日2次；湿热内盛者口服二妙丸每次6 g，每日2次。上述中成药组成成分为六味地黄丸：熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓；人参健脾丸：人参、白术、甘草、山药、莲子、白扁豆、木香、草豆蔻、陈皮、青皮、六神曲、谷芽、山楂、芡实、薏苡仁、当归、枳壳；逍遥丸：柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、薄荷、生姜、炙甘草；二妙丸：苍术、黄柏。试验组49例给予强脉冲光联合中成药治疗，痊愈10例，显效25例，有效率为71.43%；对照组仅采用强脉冲光治疗，有效率为60.42%，试验组的复发率(4.08%)低于对照组(12.50%)。试验表明通过辨证施治，使用中成药有利于提高疗效，减少复发率。

王玉玲[8]对自拟祛斑汤联合强脉冲光治疗黄褐斑进行观察，内服中药自拟祛斑汤，每日1剂，分早晚服，30 d为1个疗程，共治疗2个疗程，同时联合强脉冲光治疗系统(P-NAIN 型，韩国制造) 照射皮损处，方法是先清洁面部皮肤，于皮损处涂上皮肤再生膏，然后在强脉冲光治疗系统中选择皮肤再生模式，根据不同的肤色选择脉宽及能量，将治疗头导光晶体轻触皮肤，连续照射5～10遍，此时患者会感到阵阵光速进入的温热感，每周1次，连续治疗8次。上述自拟方以行气活血化瘀为主，兼健脾利湿，祛风活血；组成成分：赤芍20 g、桃仁8 g、红花8 g、当归10 g、茯苓10 g、白术10 g、川芎10 g、泽泻8 g、土鳖虫5 g、白鲜皮10 g、生甘草3 g。试验组60例给予自拟祛斑汤联合强脉冲光治疗，痊愈28例，显效24例，有效率为86.7%；对照组单纯给予强脉冲光治疗，有效率43.3%。自拟方试验组有效率明显高于对照组，体现了活血化瘀之法在黄褐斑治疗中的重要性。

1.2E光联合中药内服治疗黄褐斑 赵一丁等[9]对中药祛斑汤联合E光治疗黄褐斑进行临床疗效观察，自拟处方祛斑汤水煎服，每日2次，连续服用12周，同时采用HONKONE光系列治疗仪，波长530～1200 nm，脉冲数4个，脉宽2.9～3.3 ms，脉冲间隔4～5 ms，能量密度26～40 J/cm2，射频能量15～19 J/cm2，先以低能量开始自下向上、自外向内依次治疗，待患者出现较明显刺热感并观察到色斑处皮肤微红，斑色稍加深为度。上述自拟方以疏肝活血、健脾补肾为主，组成成分：柴胡12 g、当归10 g、白芍12 g、赤芍12 g、香附6 g、桃仁6 g、红花10 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、熟地黄12 g、益母草10 g，随证加减：气滞重者加枳壳12 g、川楝子6 g；气郁化火者加牡丹皮12 g、栀子10 g；血瘀重者加牛膝15 g、莪术6 g；脾虚湿盛者加白术10 g、黄芪10 g、山药15 g；肾阴虚重者加生地15 g、山茱萸12 g；肾阳虚者加巴戟天8 g、仙灵脾10 g；挟湿热者加车前草30 g、马齿苋30 g；月经不调加丹参15 g、益母草15 g、鸡血藤20 g；失眠多梦加生龙骨30 g、酸枣仁30 g、合欢皮15 g。试验组B组入组人数49例，E光加中药治疗痊愈9例，显效25例，好转9例，有效率为87.76%；对照组A组入组人数48例，单纯给予E光治疗，有效率为75%。对照组C组入组人数为49例，单纯给予中药口服治疗，有效率为67.35%。随访2～4个月，复发率分别为4.65%、11.11%、6.06%。该试验中单用激光治疗组比廖烈兰试验中单用激光治疗组有效率高出14.58%，说明E光治疗黄褐斑可能比强脉冲光更有效。

1.3光子联合中药治疗黄褐斑 郭琴等[10]对光子联合中药面膜治疗黄褐斑进行临床疗效观察，光子能量选择表皮型560 nm,双脉冲13～15 J/cm2；混合型590 nm，三脉冲15～18 J/cm2；真皮型640 nm，三脉冲18～20 J/cm2，隔月照射1次，共3次。中药面膜每周2次，连续3个月，配合外搽黄芪霜。中药面膜有活血化瘀、祛斑散结、疏通经络之功效，组成成分：白芷、白僵蚕、薏苡仁、香附各20 g，白芨10 g等，共为极细末过筛，加蜂蜜、蛋清适量，调匀成软膏备用。试验组38例，痊愈23例，显效11例，有效率为89.4%；对照组A组24例单纯中药外敷，有效率为50%；对照组B组20例单纯光子治疗，有效率为45%。试验中光子配合中药面膜，可减轻光子对患者皮肤的不良反应，促进受损皮肤的修复，提高临床疗效和安全性。试验组及对照组人数较少，疗效需进一步证实。

1.4强脉冲光联合针刺治疗黄褐斑 陈蔚[11]对强脉冲光联合针刺治疗黄褐斑进行临床疗效观察，针刺主穴：血海、三阴交、足三里、曲池、肺俞；配穴：肝郁者加肝俞，肾亏者加肾俞，气虚血淤者加隔俞。针刺方法：主穴用补法，配穴用平补平泻法，每次留针30 min，每日l次，10次为1个疗程，第2疗程起隔3日1次，共治疗3个疗程。同时采用波长450～950 mm,脉冲类型为矩型脉冲，脉宽、间隔和能量，可根据患者情况在一定范围内选择。试验组50例给予强脉冲光联合针刺治疗，痊愈8例，显效18例，好转23例，总有效率为98%；对照组46例单纯采用针刺治疗，痊愈5例，显效16例，好转20例，有效率为89.1%，两组有效率比较，差异有统计学意义。根据辨证论治，运用针刺等方法，通过局部活血通络改善血液循环，促进表皮细胞新陈代谢，消除斑片，同时平衡全身脏腑，调节各系统功能，能够取得较好疗效，配合强脉冲光美容，可内外兼治从而消除黄褐斑。

2 调Q激光联合中药治疗黄褐斑

吴宏斌[12]对“黑脸娃娃”激光术联合中药内服治疗黄褐斑进行临床疗效观察，自拟方每日1剂，水煎分早晚2次服，同时采用Q开关双波长激光治疗机，所用波长1064 nm，光斑直径8 mm，能量300 mJ，频率8 Hz，均匀爆破2遍后，清洗面部，再用胶原贴敷料冷敷面部约40 min结束治疗，每周1次。上述自拟方以补益肝肾、活血化瘀、疏肝解郁为主；组成成分：柴胡12 g，川芎15 g，当归、桑椹子、夏枯草、鸡血藤、僵蚕、白芍、川断、桑寄生、女贞子、玫瑰花各12 g，红花9 g、益母草15 g。试验组29例，痊愈11例，显效11例，无效8例，有效率为76%；对照组24例，采用单纯激光治疗，痊愈7例，显效6例，无效9例，有效率为54%。疗程结束后3个月，治疗组未发现复发病例，对照组4例复发。

曹毅君等[13]对中药配合大光斑低能量Q开关激光治疗黄褐斑进行疗效观察，自拟方口服每日1剂，水煎分3次服，同时采用大光斑低能量Q开关激光治疗，参数选择波长1064 nm，频率10 Hz，光斑6～8 mm，能量2.3～3.5 J/cm2，每周1次，共16次。上述自拟方以疏肝健脾，清热利湿，活血化瘀为主；方以逍遥散合桃红四物汤合方化裁，组成成分：柴胡、当归、白芍、枳壳、栀子、黄柏、桃仁、红花、川芎各10 g，茯苓、白芍各15 g，根据患者具体情况稍作加减。试验组50例中药配合大光斑低能量Q开关激光治疗，痊愈19例，显效25例，无效6例，有效率为88%，对照组1组50例单纯激光治疗，有效率为56%。对照组2组50例单纯中药治疗，有效率为76%。

吴一菲等[14]对Q开关掺钕钇铝石榴石激光(Nd:YAG)联合红花逍遥片治疗黄褐斑进行临床观察，红花逍遥片2片/次，每日3次口服，共16周，同时Q开关Nd:YAG治疗，激光光纤垂直对准治疗部位,距离面部0.5～1.0 cm，来回轻柔扫射，光斑重叠10%左右，反复2～3次，第2、3次扫射时能量递增0.2J/cm2，使色斑表皮轻度红肿为宜，术后及时给予冷喷15～30 min。激光治疗间隔时间为每周1次，连续10周，之后每2周1次，再治疗6周，总共16周。红花逍遥片疏肝、理气、活血；组成成分：当归、白芍、白术、茯苓、红花、皂角刺、竹叶柴胡、薄荷、甘草。试验组70例给予Q开关Nd:YAG激光联合红花逍遥片治疗，痊愈30例，显效33例，无效7例，有效率为90%；对照1组70例仅给予Q开关Nd:YAG激光治疗，有效率为80%；对照2组70例单纯服用红花逍遥片，有效率41.43%。试验中单纯中成药口服有效率显著低于另外两组，提示中成药治疗黄褐斑联合其他手段可以提高疗效。

3 氦氖激光联合中药治疗黄褐斑

吴艳华等[15]对中药联合氦氖激光治疗黄褐斑进行疗效观察，自拟补肾舒肝化瘀方，每日1剂，水煎分2次服用，连续30 d为1个疗程，同时给予氦氖激光血管内照射，输出功率1.5 mV，每次照射30 min，每日1次，7次为1个疗程，氦氖激光照射后，随即静脉滴注10%葡萄糖注射液500 mL加川芎嗪注射液240 mg，每日1次，7 d为1个疗程,每例患者用上述治疗2个疗程(氦氖激光血管内照射和川芎嗪静脉滴注均连用7 d，停2周后，再连用7 d)。试验组54例给予中药联合氦氖激光治疗，痊愈17例，显效26例，11例无效，有效率为79.6%；对照组选择本院女性健康体检者(面部无黄褐斑)30例,年龄18～50 岁,平均(36.4±8.9)岁,作为检测过氧化脂水平正常参考值。自拟方补肾、舒肝、化瘀；组成成分：珍珠母30 g(先煎)，女贞子、菟丝子各20 g，山萸肉、桑椹子、郁金、茯苓、素馨花各15 g，当归、柴胡、白芷各10 g，红花5 g。上述试验中引入的川芎嗪注射液具有扩张血管、改善微循环、降低全血黏度、抗氧化作用，从而改善黄褐斑患者症状，但氦氖激光属血管内照射，其临床推广性受到限制。

4 中医药联合激光治疗黄褐斑疗效分析

当归在上述引用的中成药及中药组方中，出现频率最高，能补血活血，补而能行，补而不滞。现代药理研究认为当归有抗促性腺激素作用，其主要成分阿魏酸可抑制垂体分泌黄体生成素和催产素，拮抗促性腺激素释放，抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成黑素，抑制黑素形成[16]。阿魏酸能直接减少H2O2含量，并与膜磷脂酰乙醇胺结合，通过直接消除自由基，抑制氧化反应和自由基反应等拮抗自由基对组织的损害。当归还具有抗血小板聚集，改善贫血的作用，其抗贫血作用可能与所含的维生素B12、烟酸、亚叶酸及生物素、叶酸等成分有关。川芎在上述药方中引用频率仅次当归，川芎嗪为川芎所含生物碱,其药理作用具有改善微循环、降低全血黏度、保护或提高超氧化物歧化酶活性,具有抗氧化,提高对氧自由基的清除和抗脂质过氧化物反应,抑制黑素细胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性等作用[17-18]。枸杞子中含有的2-O-β-D-葡萄糖基-L-维生素C具备显著的抑制黑素细胞生长、降低细胞黑素合成的作用,尤其在抑制酪氨酸酶活性方面显著优于等量的维生素C[19]。柴胡、枳壳、丹参、红花、白芍、赤芍等药疏肝理气、活血化瘀而消斑；山药、茯苓、泽泻、薏苡仁健脾、利水、渗湿；何首乌、杜仲、女贞子平补肝肾之阴，令其上容头面；白僵蚕、土鳖虫为虫蚁之品，祛风化痰，善搜络邪而走头面；白芷有活血之功，取其芳香走散之效，上行于头面直达病所。

激光治疗黄褐斑的种类亦较多，其中强脉冲光是500～1200 nm波段的广谱光，利用选择性光热解原理作用于含有较多黑素小体的角质形成细胞或者色素团块，将电光能转化为热能，这些角质形成细胞或色素团块被打碎后变成细胞碎屑和微小的色素粉尘，就可以随皮屑脱落出去或者被巨噬细胞吞噬后随淋巴循环被运走。近年新型第四代强脉冲光采用了完美脉冲技术，脉冲能量控制均一，波形顶端平，没有能量峰值和能量衰减，治疗作用温和、安全且有效。E光技术是在传统的光子技术基础上将光子能量与双极射频能量相结合的一种新型治疗技术，双极射频可以补偿减少的光能量并协同和放大光辐射的选择性作用。部分学者用氦氖激光治疗黄褐斑，有一定的疗效，但由于其有创性，使其临床推广应用受到限制。新一代MedliteC6Q-开关激光设计更先进，其能量以“平帽式”输出，保证光斑范围内能量的均匀，可以最大限度地减少激光治疗过程中对皮肤的刺激和热损伤以及色素沉着等并发症，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，同时色素颗粒的多次光爆破，可以使色素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。点阵激光技术是美国食品药品管理局批准的用于治疗黄褐斑的方法，但就国内外报道观察，相比起非剥脱式治疗(如强脉冲光及大光斑低能量Q开关激光治疗)，点阵激光治疗后色素沉着期明显，且报道病例数太少，具体疗效仍需较大样本量的对比观察。由于点阵激光能刺激真皮质胶原增生，目前用于嫩肤除皱前景良好[20]。随着医学激光仪在能量和输出方式等方面的改进，其治疗黄褐斑的前景越来越广阔。

从以上文献资料可见，有效率最高的是吴一菲等[14]用Q开关 Nd:YAG激光联合红花逍遥片治疗黄褐斑，其有效率为90%，所有联合组平均有效率为83.58%。对照组中单纯中药治疗有效率最高的是曹毅君等[13]用中药配合大斑低能量Q开关激光治疗黄褐斑进行疗效观察，有效率为76%，其平均有效率为58.9%。可见单纯激光或单纯中药治疗黄褐斑疗效有限，联合组与对照组的平均有效率相差可达24.68%，差异有统计学意义。故中药联合激光治疗黄褐斑是值得推广的。

5 展 望

随着人民生活水平的提高,人们对损美性皮肤病也更加重视，目前缺乏令人满意治疗黄褐斑的方法，而且所有治疗措施均不能阻止黄褐斑的复发[21]。黄褐斑是一种慢性病，中医对黄褐斑虽有确切的疗效，但起效较慢，对患者依从性要求较高，故在中药内服期间，联合现代医学激光治疗，同时针对各种病因进行调理，可增加患者的依从性，达到“标本兼治”的目的。黄褐斑的发病机制尚不完全清楚，治疗方法也不同，中西医治疗黄褐斑各有长处，中西医治疗均缺少大样本、高质量的对照研究，随着中医现代化的不断发展,中西医结合、内外兼治、多种治疗方法的相互渗透，将是未来皮肤科治疗黄褐斑的一个必然趋势。

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