中医辨证治疗女童性早熟进展

林亦鑫(综述)，陈伟斌(审校)

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院儿科，上海 200437)

儿童性早熟指女童在8岁前、男童在9岁前出现第二性征发育异常的性疾病，其青春期的特征较同龄儿童显著提前[1]。随着时间的推移，儿童性早熟的问题越来越严重，对中国九大城市女童第二性征发育和初潮年龄的调查显示，8岁前出现乳房发育者>10%，10岁组中有1.65%的女童出现性早熟[2]。性早熟造成患儿青春期提前，因其智力和心理尚未成熟，易引发社会问题；另一方面，因骨骺提前融合，造成身材较正常人矮小；女孩初潮提前，还导致行为异常和心理负担。儿童性早熟应引起社会、家长和医学界的重视[3]。现将性早熟中女童性早熟的中医治疗情况概述如下。

1 女童性早熟病因病机

祖国医学典籍中对儿童“性早熟”这一病理现象并无专门章节阐述，概缘于彼时生活贫苦、多见发育迟缘，而鲜见该病，但据性早熟女童发病初期多有“乳晕部出现疼痛性结块”这一症状，与《疮疡经验全书·卷二》中对“乳疬”的描述相一致(又称“嫁疬”)，故诊断可归属于“乳疬”[4]。

《素问·上古天真论》记载:“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。反映本病病在冲任，根源是肾； 主要病机为肝经湿热，脾肾不足，阴不潜阳，相火妄动。病位主要在脾、肝、肾三脏。

时毓民等[5]认为性早熟的发病在于患儿饮食不当或过食膏粱厚味，加之阴虚内热体质易感，内外因互动，致阴阳失衡，相火妄动，从而表现患儿发育提前。本病系属肾对生殖功能调节障碍的一种表现。邢燕如等[6]则以为女子以肝为先天，肝经循阴部抵少腹，布两胁，肾阴不足，水不涵木，肝火旺盛，灼津炼液为痰，凝集于上则乳核增大、胀痛，流注于下则为黏稠白带，所以肾的阴阳失衡为病之本，肝火偏旺，痰湿凝聚，血海浮动为病之标。肝病及脾则脾失健运，生湿成痰，积于乳络，日久积蓄造成发育。此病由肝脾肾三脏互为而致。张博等[7]根据女童性早熟的病机，将乳疬分为阴虚火旺型、肝郁化热型及脾虚湿盛型。

2 女童性早熟的病机及治则

2.1肾阴亏虚，相火旺盛——滋阴泻火 《医宗金鉴·删补名医方论》中朱震亨认为:“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。小儿乃稚阴稚阳之体，阴常不足，阳常有余，肾常虚。长期营养过剩、过食膏梁厚味或长期大量摄入含有性激素的药物、食物易导致肾的阴阳失衡，常为肾阴不足，不能制阳，相火偏亢则天癸早至，生长发育加速，第二性征提前出现。陈祺等[8]选用早熟3号颗粒，即在大补阴丸的基础上，易熟地为生地，龟板为鳖甲，取熟地偏重于清热凉血，鳖甲更有软坚散结的作用，可消散乳房硬结，治疗50例由阴虚火旺导致的骨蒸潮热、盗汗遗精、咳嗽咯血、心烦易怒，足膝疼热、舌红少苔，脉数等，总有效率为82%。

陈丽亚[9]研究发现，以滋阴降火法可显著缓解下丘脑-垂体-性腺轴的功能亢进，消退性征，并抑制成骨细胞过度亢进的功能活动，减慢骨骼生长，从而改善患儿的身高。王碧霞[10]采用滋阴降火方对性早熟女童进行治疗，主要药物有:知母、黄柏、生地、牡丹皮、泽泻、夏枯草、制龟板、甘草、麦芽；病情缓解后改用大补阴丸，经治疗后患儿乳腺均有缩小，子宫及卵巢增大情况好转，骨龄延缓，性激素水平降低。袁震土[11]自拟育阴潜阳方(熟地、山茱萸、山药、龟板、鳖甲等滋阴潜阳，黄柏、知母等清热泻火，橘核、夏枯草软坚散结)治疗67例女童乳房早发育的总有效率为88.06%。复幼合剂(夏枯草、炙鳖甲、龙胆草、玄参、地骨皮、生地、昆布)、知柏地黄丸加减等治疗性早熟患儿均已取得了较满意的效果[12-13]。

2.2肝失疏泄，郁而化热——疏肝解郁 肝常有余，情志因素可导致肝气郁结，郁而化火。肝肾同源，肾主闭藏，肝主疏泄，乳房乃肝经之分野，喉咙阴器又为肝经所绕，若肾阴不足，水不涵木，则易出现肝失疏泄之证。何雯等[14]通过观察青春发育提前的女童发现，患儿常伴有烦躁易怒、胸胁胀痛、面赤口苦、嗳气叹息等症状，以性早熟合剂(柴胡、白芍、生地、党参、炒黄芩、丹皮、郁金、炙香附、炒橘核、炒荔枝核、紫花地丁、甘草)治疗，对肝郁化火型特发性中枢性性早熟能显著降低其性激素水平。

湖北以及广州等南方城市性早熟患儿以阴虚火旺型为多见，北方性早熟患儿以肝郁化火型为主[15]。杨丽珍等[16]从肝脏论治,针对北方儿童发病特点，以疏肝解郁、清热泻火、软坚散结为法立方，以栀早颗粒(柴胡、栀子、白芍、瓜蒌、夏枯草等)治疗女童特发性中枢性性早熟46例，发现其能显著改善女童血清骨钙素水平，较好的保护患儿的生长潜能、改善患儿最终身高。

严宇仙等[17]自拟疏肝调冲抗早汤(生地、玄参、知母、鳖甲、赤芍、八月札、夏枯草、天花粉、丹参、麦芽、牡蛎、海蛤壳、陈皮、柴胡)，观察48例女童性早熟患儿治疗前后体征、辅助检查等方面的变化，结果显示治疗的总有效率为91.7%，治疗后性征消退或不再进展，骨龄增长减缓，血清激素水平下降，乳腺肿块缩小。临床实践证实，以龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散等为代表的中药可使肝失疏泄、郁而化热型性早熟患儿症状显著改善，且治疗过程中未发现不良反应[18-19]。莫珊等[20]证实上述方药不但可有效改善患儿的预测身高和中医证候评分，还可有效缓解女童的不良心理行为。

2.3脾虚湿盛，痰热互结——化痰散结 李东垣云:“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。患儿多形体肥胖，饮食自倍，营养过剩，呈现痰湿体质。杜玉林等[21]认为小儿生长发育过早应责之于脾胃，与其他脏器亦有关系，并通过调查115例特发性性早熟患儿，发现其均有不同程度的纵食和肥胖，此实为食伤脾胃、痰湿内聚之故也。中医认为脾为后天之本，主运化水谷，化生气血，脾常不足，脾弱则内湿不运，聚湿成痰，躯脂满盈。痰湿泛溢停聚肌肤，则为肥胖；痰聚肝经，出现乳房增大；痰凝气滞，则见乳房胀痛；痰浊下注胞寓，冲任失调。张雪荣等[22]以温胆汤加减治疗出现第二性征、形体偏胖、怕热、少动懒言、纳差口干、烦躁易怒、舌质红、苔腻、脉滑等表现的患儿40例，治以化痰燥湿而不助热，清凉泄热而不恋湿，行散而兼顾正气，其治疗的总有效率为85%。

陈褀等[23]以中药早熟2号颗粒用于痰热互结证型性早熟的治疗，结果显示中药早熟2号颗粒能够有效缓解女童乳房胀痛、形体肥胖、带多黏稠、肢体困倦、心烦、大便干结等症状，该方以二陈汤为基本方加减,由制半夏、陈皮、茯苓、夏枯草、黄芩、黄柏、海藻、昆布、柴胡等组成，具有健脾化痰,清热散结之功效。姜之炎等[24]采用运脾化痰通络法，使患儿两侧乳核较治疗前有不同程度缩小，乳房肿痛、经血状况、白带、大便、舌象等证候显著改善。

2.4其他疗法 采用中西医结合的方法治疗疗效佳，且价格便宜，已成为目前性早熟治疗的新方向。如可选用甲地孕酮和中药联合治疗，发挥两者的长处，既能有效控制提前发育的生殖器官及性征，又能显著改善骨骼发育。马小旭[25]用知柏地黄丸与甲地孕酮联合治疗性早熟患者后发现，此方法可减慢骨骼生长、延缓骨龄成熟、改善患儿最终身高，减轻患者的经济负担。

李伟元等[26]采用耳穴贴压法配合口服疏肝健脾、软坚散结的中药治疗，耳穴贴压治疗取交感、内分泌、肝、神门、脾，中药方以逍遥散加减，内服及外治配合，有效减慢单纯性乳房早发育女孩骨龄增长速度,提高预测身高,达到治疗目的。

目前有观点认为，性早熟不仅重在治已病，更应注重治未病[27]。研究发现，小儿体质特点与性早熟的发生关系密切，患儿本身体质的偏颇使得对相应的病邪有明显的易感性[28]。因此对易感、亚健康患儿，肖云斌等[29]认为应当倡导健康的生活方式、科学的饮食习惯及正确的思想教育，以防止性早熟的发生，即“未病先防”；另一方面，需同样重视性早熟的后期调理，使偏颇体质及亚健康状态得到纠正，防止可能的复发甚至进展，即“既病防变”、“病愈防复”。

3 结 语

目前西药治疗主要采用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRHa)治疗[30]，可获得较好的效果，但GnRHa价格昂贵，患儿家长依从性差，难以坚持全程治疗，且作为外源性的激素替代物，治疗后不良反应大。相对而言，中药作为天然药物，从胃肠消化吸收，比较符合人的生理状态[21]，而且临床实践证明，应用中医药不仅可减慢性早熟儿童第二性征发育，而且可明显延长骨骼成熟，防止骨骼提前闭合而改善最终身高[31]。

由此认为应当整体看待性早熟发病前、治疗时、治愈后的三个阶段，以未病先防、既病防变、病愈防复为治疗原则，提早预防，尽早诊断、尽早治疗、综合治疗，防止复发，努力挖掘和发挥中医药治疗的特色，相信中医药治疗儿童性早熟具有广阔的前景。

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