应用骨一方联合封闭式引流技术修复四肢皮肤撕脱伤

陈棉智 崔邦胜 张志辉 吴嘉俊 广东省佛山市顺德区中医院 528300

我院于2009年1月－2012年12月，应用骨一方联合撕脱皮肤修薄后原位回植闭式负压引流技术（VSD）修复四肢皮肤撕脱伤33例，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组33例患者中男17例，女16例；年龄20～55岁。交通伤15例，机器轧压伤18例。创面范围为5cm×15cm～8cm×50cm。18例为上肢，15例为下肢。受伤至入院时间1～5h，均行急诊手术修复。患者伤后第2天均给予骨一方煎服，每日1剂。连续服用5d。

1.2 治疗方法 入院于麻醉成功后，彻底清创并去除坏死组织。根据皮肤损伤特点，去除挫灭皮肤组织。将血运差的撕脱皮肤修剪成全厚皮片；保留撕脱皮肤蒂部周围血运正常皮肤，修剪撕脱皮肤基底创面皮下脂肪及挫伤组织，充分仔细止血。回植皮肤创面不能有明显的骨骼及肌腱组织外露；对于有骨骼及肌腱外露的创面应先用有活力的肌肉组织覆盖。回植皮片与周围健康皮肤缝合，缝合时需有一定的张力。缝合完毕后，寻找皮片下方肌肉丰厚的较低位置（一般该处渗液较多），设计放置VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司生产）的位置，贴VSD敷料的皮片打孔面积应小于该敷料面积，贴薄膜处皮片不打孔，防止皮片上渗液渗出致该处，贴膜不能够与皮肤良好贴附；其余创面的撕脱皮片上可散在打孔并先覆盖凡士林油纱，再将无菌敷料覆盖全部创面均匀的加压包扎。VSD材料维持24h持续吸引，负压为30～40kPa。术后予抗炎、消肿、营养支持及低分子右旋糖酐改善微循环治疗，抬高患肢，尽可能使VSD敷料处于较低位置；术后密切观察半透膜封闭的严密性，以及VSD材料塌陷、无大量鲜血引出为有效，维持吸引8～12d。拆除VSD材料后，继续用无菌敷料加压包扎1周。患者伤后第2天均给予骨一方煎服，每日1剂。连续服用5d。组方如下：田七10g、生地10g、赤芍10g、桑枝10g、丹参12g、宽筋藤10g、墨老虎10g、甘草6g。加水400ml，煎服。

1.3 结果 本组33例病例中，29例经8～10dVSD治疗后撕脱皮肤大部分成活，撕脱皮肤成活率（撕脱回植成活皮肤）≥95%。2例撕脱皮肤远端皮缘部分坏死，1例经换药后创面愈合，另1例经取自体中后皮植皮后创面愈合。患者术后随访时间6～12个月。创面外观满意，成活皮肤肤色接近正常肤色，关节功能恢复基本正常。

2 讨论

创面特点：四肢皮肤撕脱伤是由于较大的外力挫捻挤压和局部撕脱剪力等综合因素作用，导致皮肤和皮下血管网广泛挫灭，皮肤开放性撕脱或潜在性剥脱。皮肤撕脱伤时静脉系统的损害严重，从而导致撕脱皮肤远端回流障碍，循环发生淤血和形成微血栓。撕脱皮肤原位缝合后，随时间延长可逐渐坏死。通过观察皮肤颜色、毛细血管反应、皮下筋膜特点、皮缘出血等辨认皮肤活力，对于血运不佳的撕脱皮肤应积极去除［1］。

祖国传统医学认为，机体血液循经而行，环流不息，周而复始，濡养全身。筋脉损伤不离气血之变，故伤后经脉受损，气血运行失常，淤血停蓄于体内，脉络不通，故肢体肿痛；若淤血不去，留聚体内，凝结成积，易致气血失和，淤久化热，最终肉腐成脓。

手术方法特点：四肢皮肤撕脱伤的处理，一直是临床上棘手问题。以往应用吻合血管原位修复四肢皮肤撕脱伤［2，3］的方法，手术时间长，需要一定的吻合血管的显微外科技术，由于皮下血管大部分撕脱，吻合后血管容易栓塞，皮肤坏死率较高；以往采用撕脱皮肤修薄后原位回植予敷料加压包扎的方法［4］，不能够行均匀加压，而且术后早期创面渗出较多，不能保证创面干燥，易滋生细菌导致创面感染，皮肤坏死；而且术后换药频繁，容易引起皮肤滑动而导致皮肤坏死。若创面全部采用VSD敷料覆盖，费用高，给患者增加了经济负担，而且因其覆盖面积较大，不容易密封，不能保证提供良好负压状态，不利于皮下渗液引流，反而影响皮肤成活。

本病例创面采用撕脱皮肤修薄后原位回植联合VSD技术修复四肢皮肤撕脱伤的方法，仅部分创面采用VSD敷料，利用其材料能够持续吸引的特点，持续负压引流可及时吸出分泌物及淤血，保持创面清洁干燥，术后不需要行创面换药，方便护理；利于创面组织保持细胞活力，促进创面愈合［5，6］。此外创面应用传统的加压包扎方法能够更好的使创面与皮片之间贴附紧密，促进新生血管的生长，加速皮片血管化提高回植皮片成活率。本组患者回植片均成活良好，可较好恢复肢体功能及外观。

采用此方法治疗时应注意以下几点：（1）严格手术适应证选择。回植撕脱皮肤应无广泛碾挫／挤压伤。彻底清创并去除坏死组织，严重碾挫伤失活的皮肤应予彻底切除，去除皮下脂肪和筋膜组织，修成全厚皮片。但对于手掌及足底部皮肤撕脱伤，因其功能特殊性，不适宜应用此方法。（2）回植皮肤创面基底必须是能提供血运的良好组织，不能有明显的骨骼及肌腱组织外露；对于有骨骼及肌腱外露的创面应用有活力的肌肉组织覆盖。回植皮片缝合时需有一定的张力。（3）皮下组织需充分仔细止血，不能有活动出血，防止创面形成血肿而引起细菌生长，影响皮片成活。（4）VSD敷料的理想位置应置于创面肌肉丰厚的较低位置，一般术后渗出液大部分流往该处，有利于渗液充分引流。（5）放置VSD敷料位置的皮肤打孔面积应小于该敷料面积，贴薄膜处皮片不打孔，防止皮片上渗液渗出致该处贴膜不能够与皮肤良好贴附；其余创面的皮片上可散在打孔。（6）缝合固定VSD时，避免皮肤皱褶，注意保持撕脱皮肤平整，使皮肤与皮下组织紧密贴附。最后用敷料将全部撕脱皮片均匀加压包扎。（7）此外对于有活动性出血及凝血功能障碍者应禁用VSD治疗，防止出血过多；术后需常规全身应用抗生素防感染治疗；因患者创面较大，早期一般渗出较多，术后注意监测调节血常规及血白蛋白水平和电解质情况。（8）术后8～10d拆除VSD敷料后，仍应继续予创面皮肤加压包扎约1周，防止因肢体活动导致回植皮肤与创面分离。

皮肤撕脱伤在中医学中属于筋伤病范畴，早期证属气滞血淤型，《医林改错》认为“治病之要，在于明白气血”。《黄帝内经》认为“气通血活，何患不除”。故对于筋伤病早期的治疗，当结合中医中药予行气活血化淤，使淤血去，新血生，从而促进创面的愈合。骨一方为我院经验用方，方中田七活血散淤，消肿止痛为君药；生地、赤芍、丹参活血消肿止痛为臣，桑枝、宽筋藤、墨老虎通络止痛为佐药，甘草调和诸药。诸药调和，共凑成活血通络、祛淤生新之方，使得淤血有去路，新血自内生，促进创面组织生长。

丹参和三七是常用药对之一，丹参擅长活血化淤，又能凉血消痈止痛，有化淤而不伤气血之特点，三七有止血、化淤、消肿、止痛之功，具有止血而不留淤之特点，二药合用，相辅相成，使活血化淤、通络止痛之力倍增。现代药理学研究显示丹参酮可改善皮肤血液循环，促进皮肤新陈代谢；同时对大多数细菌具有杀菌消炎作用，抑制溶酶体释放，抑制中性粒细胞趋化性，防止炎症扩散［7，8］。三七中的总皂甙可以缩短凝血时间及缩短凝血酶原时间，并降低毛细血管的通透性，因此其具有明显抗凝、抑制血小板聚集作用。此外三七可清除氧自由基，减轻组织水肿、炎症、变性坏死，从而加快了病灶清除和组织修复［9］。

因此，采用骨一方联合封闭式引流技术修复四肢皮肤撕脱伤的方法，中西合璧，操作简单，降低创面感染几率，提高四肢撕脱皮肤成活机会，较好恢复肢体功能及外观，是一种治疗肢体皮肤撕脱伤的可靠方法，值得临床推广应用。

［1］张建超，陈国良，赵小瑜，等.中厚皮片和真皮下血管网皮瓣联合封闭式负压下引流技术修复四肢大面积皮肤撕脱伤〔J〕.中国修复重建外科杂志，2010，24（3）：374－375.

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［4］姚勇，吴良绍，吴昊，等.下肢广泛性皮肤脱套伤的急诊处理〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2011，19（12）：54－55.

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