11例意外拔管原因分析与护理对策

熊满英 李良露 江西省丰城市人民医院重症医学科 331100

ICU是我院特殊的护理单元，患者病情大多急危重、侵入性置管操作多、治疗监护内容多、封闭的救治环境且无家属陪护，缺乏必要的精神心理支持，所以发生意外拔管的情况较普通病房多见。意外拔管是指未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔管，它是ICU常见问题之一［1］。意外拔管的风险不亚于导管感染，应引起ICU医护人员高度重视。本文对11例意外拔管的原因及采取的护理措施进行分析与总结，现报告如下。

1 临床资料

回顾分析2012年4月－2013年3月我院ICU发生的意外拔管11例病例资料。其中男10例，女1例；年龄24～72岁，平均年龄56岁；清醒者5例，意识模糊者5例，昏迷1例。发生时段：晚班4例，中班1例，白班6例。发生意外拔管原因：医护人员操作不当牵拉脱出3例，镇静未达效果及未行约束或约束松脱有关共8例。导管种类：气管插管6例（54.5%），引流管4例（36.4%），中心静脉置管1例（9.1%）。

2 意外拔管危险因素分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 舒适改变。疼痛引起舒适改变致患者焦虑和躁动是导致意外拔管首要原因，尤其是气管插管患者。气管插管操作一般是在昏迷患者或清醒患者镇静状态下完成的，随着镇静药物作用的消除和患者呼吸功能的改善，当患者意识逐渐恢复时，能明显感受到气管插管带来的强烈不适。首先是气管插管对其咽喉部产生刺激和压迫，其次是护理操作的刺激如吸痰、口腔护理、翻身等导致患者出现的恶心、呕吐、呛咳，加之经口插管造成患者长时间张口引起不适等导致患者自行拔管。在抢救患者时，由于经口气管插管操作简单、成功率高，临床常采取此方式插管。据报道［2］，经口气管插管意外拔管发生率明显高于经鼻气管插管。本文11例意外拔管中气管插管占54.5%，且均为经口插管。

2.1.2 意识状态。当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，其大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变常伴有不同程度的躁动不安，对异物刺激敏感性增高，极易发生拔管行为［3］。本文5例拔管患者表现为意识模糊或躁动不安。

2.1.3 心理情感因素。由于ICU特殊的救治环境，亲情缺失、疾病与置管操作给患者带来的痛苦等造成大多数患者沉浸在负性情绪中，极易变得脆弱、敏感、焦虑、无助，意志力薄弱，缺乏自我控制能力。有些患者由于病情反复发作或较长时间置管，缺乏持续有效的心理支持，对治疗失去信心或因精神、经济方面的原因导致情绪偏激，极易发生自行拔管。

2.1.4 年龄。老年人由于对插管治疗的意义认识不到位，且耐受性差，易发生自行拔管危险。尤其是老年气管插管患者，本文6例气管插管拔管的患者年龄最大者72岁，最小者59岁，平均年龄64岁。

2.2 医护方面因素

2.2.1 缺乏有效约束及导管固定欠妥。清醒患者大多拒绝双手约束，表示愿意配合治疗，但因某些原因出现情绪波动时，仍会乘机自行拔管。有的置管患者约束松脱或约束未到位而发生拔管。本文7例意外拔管与未行约束或约束松脱有关，1例中心静脉置管因固定欠妥在变换体位时发生滑脱。

2.2.2 未达有效镇静。气管插管接呼吸机辅助通气，改变了患者的自主呼吸模式，易引发人机对抗，如果不予镇静或镇静未达效果可导致自行拔管。本文4例拔管与未达有效镇静有关。

2.2.3 护患沟通欠缺。由于气管插管导致患者暂时性失语，不能与护士及家人交流，无法表达其需求，产生严重的焦虑和无助感，出现抵触情绪，甚至烦躁不安。而医护人员忙于抢救及其他工作，或在工作中忽视了与患者进行有效沟通，使患者缺乏持续有效的心理支持，从而导致自行拔管。

2.2.4 医护操作不当。本文3例引流管意外脱出因患者行床边摄片、外出行CT检查及护理人员交接班搬动患者未遵守操作流程不慎将导管脱出。另1例因患者外检家属协助搬运不慎将导管脱出，与医护人员未行有效指导有关。

2.3 高危时段的意外拔管 本文5例拔管发生于中晚班时段。夜间患者迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，血氧饱和度（SpO2）较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍［4］。同时，中晚班值班护理人员明显减少，在患者睡眠时值班护士放松了警惕，故易发生意外拔管。

3 护理对策

3.1 加强意外拔管危险因素评估，提高护理人员自觉防范意识 评估患者意识、精神心理状态；患者以往插管经历、耐受力及是否发生过意外拔管；危重患者常见的心理需求评估等。对意外拔管高危患者护士应重点交班，并在床头贴上警示标识，提高防范意识，强化护理措施。置管前医护人员向家属及清醒患者做好解释，说明置管的必要性、暂时性及引起的不适和自行拔管的危险性，以取得理解与配合。

3.2 妥善固定导管，安全有效的肢体约束

3.2.1 各类导管妥善固定。在各类引流管出口端1cm处用醒目颜色做好标记，以便护士观察确认引流管是否在正常位置。经口气管插管采取双重固定法，先用黏性好的胶布将牙垫和气管导管固定在一起，再用绷带固定，注意绷带松紧度以能伸入一指为宜。护士常巡视检查气管插管深度及固定情况，出现胶布潮湿或绷带松脱及时更换，一般应每天更换胶布与绷带，并将气管插管深度与气囊充盈情况列入交接班内容。

3.2.2 安全有效的肢体约束。对意识不清或神志清楚有拔管危险的患者，应行安全有效的肢体约束。每小时评估约束肢体血供情况。对于清醒患者给予保护性约束时要注意与患者进行沟通，使患者、家属了解使用约束带的目的。

3.3 合理使用镇静剂，加强药效观察 适当的镇静治疗可以使患者舒适安全、减少痛苦，可以减慢心率、降低血压，减少机体能量消耗［5］。护理人员要加强镇静效果观察，镇静太浅，会增加意外拔管风险。控制RAMSAY评分［6］3～4分可有效减少意外拔管发生。当护士离开患者床旁时可适当加深镇静至4～5分，以保证患者安全。

3.4 加强护患沟通，提供持续有效心理支持 气管插管造成患者暂时性语言沟通障碍，护士应提供其他有效沟通方式，如肢体语言、写字板、图片牌等，主动与患者交流，了解患者心理生理需求，必要时请家属陪伴，给予患者精神支持和情感慰藉，帮助其树立战胜疾病与痛苦的信心。对清醒患者，护理操作前要与患者解释，拍拍患者的肩膀或握握他的手，给予人文关怀。

3.5 强化护理管理

3.5.1 加强护理人员培训。特别是对工作1～3年的护理人员，通过业务学习，知识与技能培训加强风险防范意识［7］。教育护士加强责任心，中晚班护士要合理分工，勤巡视患者，尤其是中晚班拔管高危时段要加强巡视，及早发现拔管隐患并予以消除。在护理操作或翻身、搬运患者过程中，一定要遵守操作流程，先检查各管路情况，再妥善固定，有家属协助搬运的，操作前一定要家属懂得配合方法，防止因操作不当发生拔管或脱管。

3.5.2 加强医护协作，合理配置护理人员。中晚班护士要按年资高低合理搭配，以弥补低年资护士经验缺乏、专业知识储备欠缺等不足。遇患者多、工作量大的情况，科室要适当加强中晚班力量，以减少安全隐患。医护合作可降低意外拔管发生率［8］，对符合拔管指征的患者及时拔管，避免不必要的拔管延迟。

3.5.3 将意外拔管列入护理质量管理范畴。科室不定期召开护理安全讨论会，分析科室存在哪些安全隐患，提出防范措施，提高护士预见性护理意识。当发生意外拔管事件，由当事人及时填写护理不良事件上报表，记录事件经过，分析原因，列出整改措施，并在科室护士会上讨论。发生意外拔管事件的当事人会在护士月考评中得到相应的扣分处罚，并予以警示，以增强护士质控意识。

本文通过对11例意外拔管的回顾性分析，认为发生意外拔管原因是多方面的，主要与患者舒适改变、意识状态、情感因素，医护人员操作不当、未正确评估患者、沟通未到位、镇静不足等有关。在ICU实际护理工作中，通过加强导管安全护理管理，强化护理人员导管安全意识，正确评估患者意外拔管危险因素，针对患者具体情况积极采取如妥善固定导管、有效约束肢体、适当镇静、加强沟通等综合预防措施，使科室意外拔管率由4.6%下降至1.8%，有效提高了导管护理质量，保障了患者安全。

［1］ 陆素平，梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析与护理〔J〕.河北医药，2010，32（8）：1017.

［2］ 王晓弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析〔J〕.中华护理杂志，2001，36（6）：433－434.

［3］ 何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及护理对策〔J〕.现代临床护理，2005，4（1）：16.

［4］ 钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理〔J〕.护理研究，2005，19（3）：480－481.

［5］ 黄艳，古雪秋.ICU患者镇静治疗的观察及护理〔J〕.当代护士：学术版，2007，10：29.

［6］ 龚宏，顾海燕.机械通气时镇静剂和镇静剂的应用〔J〕.护士进修杂志，2010，25（6）：573－574.

［7］ 梅伟乐，郑丽亚.品管圈在ICU降低机械通气意外拔管中的应用〔J〕.中华现代护理杂志，2011，17（35）：4372－4373.

［8］ 庄一渝，袁莲风.医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率〔J〕.护士进修杂志，2007，22（5）：417－419.