痛风的药物治疗

石力夫(第二军医大学长海医院药学部，上海200433)

1 痛风的病因和发病机制是什么?

痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸合成增加或尿酸排泄发生障碍，导致血尿酸增高的一种异质性疾病。临床特点为高尿酸血症，进而导致尿酸结晶沉积在远端关节周围相对缺乏血管的组织中，引起反复发作的痛风性急性关节炎、特征性慢性关节炎和关节畸形。尿酸结晶还可以沉积在皮下，称为痛风结节，还可累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和形成肾尿酸结石。痛风可分为原发性和继发性两类，后者多由于其他疾病引起尿酸排泄减少(如肾脏疾病)和尿酸生成增多(如骨髓增生性疾病)，或药物等外部因素所致。

2 痛风是否都必须用药物治疗?

痛风的前提(生化指标)是高尿酸血症，尿酸在血清中具有一定的饱和浓度，如果血尿酸指标超过正常值，尿酸就可能析出结晶，在组织中沉积，引起痛风。但并不是所有的高尿酸血症都必然引起痛风，有些并无症状。如果高尿酸血症患者血尿酸指标持续性增高，并出现尿酸盐结晶沉积、关节炎、肾损害(包括尿酸性肾结石)时，才称为痛风。对于轻度的血尿酸偏高，可通过调整生活方式、控制体重、调整饮食结构、限制蛋白质的摄入、避免高嘌呤饮食、多饮水，以增加尿酸的排泄，使血尿酸指标下降直至恢复正常值，并密切随访。但如果没有效果，血尿酸水平持续升高，就需要进行药物治疗，以使血尿酸恢复并保持在正常范围，防止病情的进一步发展。如果伴发高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等，应在治疗伴发病的同时，降低血尿酸。

3 临床治疗痛风的常用药物有哪些?

原发性痛风目前难以根治，药物治疗的目标包括以下几个方面:控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积;缓解和终止急性痛风性关节炎的发作;防止尿酸结石形成和肾功能损害。临床治疗痛风的常用药物主要有以下几类:(1)促进尿酸排泄药，如丙磺舒(probenecid)、磺吡酮(sulfinpyrazone)、苯溴马隆(benzbromarone)等;(2)抑制尿酸生成药，如别嘌醇(allopurinol);(3)抑制粒细胞浸润药，如秋水仙碱(colchicine);(4)非甾体类抗炎药，如吲哚美辛(indomethacin)、双氯芬酸(diclofenacacid)、布洛芬(ibuprofen)等;(5)糖皮质激素类药。以上药物可根据痛风发展的不同阶段和病情选用，按照临床分期进行治疗，并遵循个体化原则。

4 秋水仙碱用于治疗痛风性关节炎急性发作有何特点?

秋水仙碱能抑制粒细胞浸润和乳酸形成，减轻炎症反应，进而止痛，对急性痛风性关节炎具有选择性抗炎作用，为治疗急性痛风的传统药物。一般首次剂量为1mg，随后每1～2h口服0．5mg，24h总量不超过6mg。一般服用6～12h症状减轻，48～72h症状消失，此时即可停药。当用到最大剂量而症状无明显改善时应停用。若消化道反应不能耐受，可考虑静脉给药，1～2mg溶于0．9%氯化钠注射液20ml，5～10min缓慢静脉注射，单一剂量不超过2mg，24h总量不超过4mg。应注意秋水仙碱具有抑制细胞有丝分裂的作用，干扰蛋白质的合成，可用于抗肿瘤，可能导致严重不良反应，包括骨髓抑制，胃肠道刺激，肝、肾损害等。其治疗剂量与中毒剂量接近，应引起重视，肝、肾功能不全者慎用。由于秋水仙碱毒性大，目前一般情况下，已普遍使用非甾体类抗炎药作为一线用药。

5 非甾体类抗炎药可用于治疗急性痛风吗?

急性痛风的一线治疗药物主要为秋水仙碱或非甾体类抗炎药，因前者毒性大，非甾体类抗炎药更容易被接受，使用也更方便。各种非甾体类抗炎药均可有效缓解急性痛风的症状，开始时应给予最大剂量，症状缓解后逐步减量，5～7d后停用。例如，吲哚美辛初始剂量75～100mg，随后每次75mg，6～8 h一次。该类药物常见不良反应为胃肠道症状，必要时可同时使用胃黏膜保护剂，活动性消化性溃疡患者禁用。使用该类药物时应注意，不得同时服用两种或多种同类药物，否则不仅疗效没有提高，反而显著增加严重不良反应的发生风险。

6 在何种情况下使用糖皮质激素治疗痛风急性发作?

糖皮质激素能迅速缓解痛风急性发作，但由于其显而易见的副作用，其应用受到限制，仅用于秋水仙碱、非甾体类抗炎药治疗无效或有禁忌证的患者。可口服、肌内注射或静脉给予中、低剂量的糖皮质激素。如口服泼尼松20～30mg/d，3～7d后迅速减量或停用，疗程不超过2周。对于局限于单关节或关节囊的急性发作，可给予曲安奈德5～20mg或地塞米松2．5～5mg关节内注射，以减少药物的全身反应。

7 促进尿酸排泄的药物应如何使用?

为长期有效控制血尿酸水平，阻止尿酸持续升高，防止急性痛风缓解后复发，需要应用降尿酸药物进行治疗。降尿酸药物分为两类:促进尿酸排泄药和抑制尿酸生成药。促进尿酸排泄药适用于血尿酸增高而肾功能基本正常的患者。该类药物抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄。一般从小剂量开始，逐渐增大剂量，直至血尿酸降至理想水平。用药期间应多饮水，可同时服用碱性药物碱化尿液。目前临床使用的这类药物包括苯溴马隆、丙磺舒和磺吡酮等，因无抗炎和镇痛作用，故对急性痛风无效。该类药物用于高尿酸血症的治疗，不宜用于已有尿酸肾结石形成的患者。

8 别嘌醇是抑制尿酸生成的药物吗?

除促进尿酸排泄药物外，抑制尿酸生成药也用于降尿酸治疗，主要适用于尿酸生成过多或不适合使用促进尿酸排泄药物的患者。别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可阻断次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸，从而抑制尿酸生成，降低血尿酸水平。别嘌醇的应用应从小剂量开始，逐渐增量，血尿酸降至正常后可用维持剂量或酌情停药。服药期间应多饮水，并可碱化尿液。使用该药治疗初期可诱发痛风，应密切观察，必要时合用秋水仙碱或吲哚美辛预防。

9 除别嘌醇外还有哪些抑制尿酸合成的药物?

目前，我国临床应用的抑制尿酸合成药只有别嘌醇，而近期在国外上市的还有一些新型抑制尿酸生成药。奥昔嘌醇(oxipurinol)为黄嘌呤氧化酶抑制药，是别嘌醇主要的活性代谢物，作用机制与别嘌醇相似，通过抑制黄嘌呤氧化酶而减少尿酸的生成，作用强度较别嘌醇稍弱，但不良反应相对较少，用于高尿酸血症且对别嘌醇耐受不良者。非布索坦(febuxostat)为全新的非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，可同时抑制氧化型及还原型黄嘌呤氧化酶，降低高尿酸血症痛风患者血液中的尿酸水平，疗效优于别嘌呤。由于该药不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全者。

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问答题:

1．治疗痛风的常用药物有哪些?

2．急性痛风可用哪些药物治疗?