杨爱琴,彭澄洁,韩青凤
(第二军医大学长海医院妇产科,上海 200433)
利托君(商品名安宝)常用其盐酸盐,属于β肾上腺素能受体激动剂,通过作用子宫平滑肌的β2受体,抑制子宫平滑肌的收缩频率和强度,对预防早产有显著效果,是唯一被美国FDA批准的治疗早产的药物[1],已列入我国《国家基本药物目录》。盐酸利托君在抑制宫缩有效性、速效性及延长孕周等方面较硫酸镁具有明显的优势[2]。若病人无明确的药物禁忌证,孕周>20周时出现先兆流产或先兆早产,可常规使用盐酸利托君保胎。第二军医大学长海医院妇产科2010年10月至2013年2月用盐酸利托君保胎共593例,有效抑制宫缩达到94.77%,个别案例因合并胎儿宫内窘迫、绒毛膜羊膜炎等因素终止妊娠。因盐酸利托君也可激动β1受体,引起一系列副作用,如心率增快、胸闷、心悸等,如不及时处理,可导致不良后果。现将一例盐酸利托君保胎致急性肺水肿的案例报道如下。
早氏(女),24岁,维吾尔族,因“停经6月余,不规律下腹痛4 h”,急诊诊断为“孕27周,G3P0,胎位左骶前(LSA),先兆流产,胎儿宫内生长受限?”于2013-01-23 10:30收住第二军医大学长海医院。入院时体温37.1 ℃,血压110/70 mm Hg,心率89次/min,宫缩25 s/10 min,质中,少量阴道见红,无阴道流液。急诊B超示双顶径6.3 cm,羊水池最大深度4.5 cm,胎盘Ⅰ+级位于后壁,宫颈管长度1.7 cm,宫颈管扩张0.5 cm。血红蛋白100 g/L, 白蛋白34 g/L,C-反应蛋白(CRP)25.1 mg/L。病人主诉定期产检,否认高血压、糖尿病、心脏病等疾患。入院后胎心监测评10分,向病人及家属告知病情及相关风险后,病人及家属要求保胎,于11:30给予5%葡萄糖500 ml+盐酸利托君100 mg静滴,滴速由5滴/min开始,逐步调整滴数,当调至20滴/min时,病人宫缩明显减弱,宫缩10 s/1~2 h,质弱,即维持其滴数;同时予抗感染治疗。2013-01-24 晨06:30病人突然胸闷、气急,不能平卧,心电监测示心率140次/min,两肺可闻及湿啰音。病人静滴盐酸利托君稀释液共1100 ml,其中盐酸利托君用量为220 mg。立即停药,给予端坐位,两下肢下垂,给予37%乙醇湿化吸氧,同时给予呋塞米20 mg静推。07:30病人自觉胸闷症状有所缓解,心率110次/min,无明显宫缩。08:00病人可半卧位,两肺呼吸音听诊无异常。10:00病人主诉偶有腹胀,胎心监测示宫缩不规律,再次向病人及家属交待病情,病人要求静滴硫酸镁保胎。予5%葡萄糖500 ml+25%硫酸镁60 ml,ivgtt,滴数为20滴/min,宫缩不
能抑制。12:00查宫口扩张4 cm,停硫酸镁,顺其自然,22:00宫口开全,于22:22臀位助产出一活女婴,重852 g,Apgar评分:1 min时评6分,10 min时评9分,转儿科进一步观察与治疗。病人分娩时及产后生命体征平稳,阴道出血量共300 ml,继续抗炎促宫缩治疗。病人产后5 d出院。
女性育龄的推迟、辅助生育技术的应用、环境压力及孕期并发症等原因造成近年来早产儿发生率持续上升,2012年本科室分娩的新生儿为1758例,其中早产儿162例,约占分娩总数的9.21%。2012年中国医师协会新生儿专业委员会报道,每年约有180万早产儿出生。早产儿各器官功能不全、合并症发病率高、易发感染、围产期死亡率高,所以及时有效地抑制子宫收缩,预防早产非常重要。
临床上宫缩抑制剂有硫酸镁、β肾上腺素受体激动剂、前列腺素合成酶抑制剂、催产素受体拮抗剂和钙离子通道阻滞剂等。最常使用的药物有盐酸利托君、硫酸镁、硝苯地平等。硫酸镁通过镁离子作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子而抑制子宫收缩,有效率不高,而且治疗的有效剂量接近中毒剂量,易造成镁中毒,在欧洲已不推荐将硫酸镁应用于抑制宫缩。盐酸利托君是β肾上腺素受体激动剂,通过与子宫平滑肌细胞膜受体结合,增加子宫肌层环腺苷酸的水平,促使钙离子结合到肌浆内质网上,导致游离钙减少,同时激活腺苷酸环化酶,促进ATP转换为cAMP,降低肌浆蛋白链激酶活性,从而抑制子宫收缩[3],改善胎盘血液循环,利于胎儿在宫内生长发育,提高新生儿的成熟度与存活率,因此盐酸利托君广泛应用于临床保胎。
使用盐酸利托君要严格掌握用药指征与禁忌证,其适用
于20周以后的先兆流产或先兆早产,并排除心脏疾患。其次要健全孕检系统,孕检结果进行纵横向联网,即医院之间、门诊病房之间可随时查阅。该病人孕检时已提示心动过速,只因病人平时无胸闷、心慌等主诉,导致病史收集不全。现在上海市已运行了互联网孕检资料查询系统,为全面评估病情、有效制定诊疗方案提供了有力保障。及时发现并处理不良反应也很重要,盐酸利托君常见的不良反应有心率增快、心悸、血糖升高、血钾降低、便秘等,其中最常见的是心率增快。本科室使用盐酸利托君的病人中69%出现不同程度的心率增快,34%的病人曾有胸闷、心悸主诉。因此,用药之前应做好解释工作,避免心理暗示。用药时严格掌握液体输入的速度与剂量,建议在静脉通路建立之后给药,防止静脉穿刺时为了冲洗留置针内的血液而药液一过性进入过多,导致不良反应。一旦出现胸闷、心悸等主诉时,应解释安慰,给予半卧位并低流量吸氧,行心电监测与心肺听诊,若孕妇心率≥140次/min,胎心≥ 180次/min,应减慢静脉滴速,如出现急性肺水肿应立即停药。该病人产后回顾夜间睡眠质量差,惊醒数次,次日早晨胸闷、气急,不能平卧,出现急性肺水肿,被迫停药。所以护士查房时应主动关心病人,监测病人心率变化,及时发现并处理不良反应。
【参考文献】
[1]魏淑琦,林 杨,姜 波.盐酸利托君治疗早产延长孕周临床疗效[J].中国妇幼保健,2011,26(21):3356.
Wei ShuQi,Lin Yang, Jiang Bo. The clinical efficacy of ritodrine hydrochloride in prolonging gestational age and preterm treatment[J]. Matern Child Health Care China, 2011,26(21):3356.In Chinese.
[2]赵凤容,殷 勤,颜 萍.盐酸利托君治疗先兆早产的回顾性临床分析[J].重庆医学,2008,37(13):1461-1462.
Zhao FengRong, Yin Qin, Yan Ping. Retrospective clinical study of ritodrine hydrochloride for the prevention of premature labor[J]. Chongqing Med, 2008, 37(13):1461-1462. In Chinese with English abstract.
[3]Yaju Y, Nakayama T. Effectiveness and safety of ritodrine hydrochloride for the treatment of preterm labour: a systematic review[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf,2006,15(11):813-822.