药物超敏综合征一例

周 超

(解放军第三O二医院中西医结合肝病诊疗与研究中心，北京 100039)

1 临床资料

病人，女，20岁，学生，因“发热伴皮疹5 d”于2013-07-01入住解放军第三O二医院。

既往史：病人1个多月前因感情受挫、亲人离世出现情绪障碍，心理科就诊后诊断为“双相情感障碍”，自2013-05-27开始口服丙戊酸钠缓释片、碳酸锂缓释片治疗，此次发病前5 d出现颜面部皮疹，停用上述药物，予以马来酸氯苯那敏片4 mg口服后皮疹消失。否认其他药物及食物过敏史。

现病史：2013-06-26起出现发热，最高体温39 ℃， 伴咽

痛、恶心、呕吐，就诊于某发热门诊，化验外周血白细胞9.05×109/L、中性粒细胞百分比0.59、淋巴细胞百分比0.19、嗜酸性粒细胞百分比0.13，予以注射用头孢呋辛钠治疗，发热、咽痛症状无好转，并于当日夜间出现面部散在皮疹伴轻微瘙痒。2013-06-28化验肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)380 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)216 U/L、尿白细胞25～30/HP、尿蛋白定性250 mg/L，加用多烯磷脂酰胆碱、奥硝唑、阿昔洛韦静滴治疗，上述症状仍无好转，且全身皮疹逐渐增多。2013-06-30化验白细胞13.4×109/L、中性粒细胞百分比0.39、淋巴细胞百分比0.36、嗜酸性粒细胞百分比0.17、ALT 274 U/L、AST 130 U/L，复查尿常规正常。肺部CT示右侧胸腔积液，双侧腋窝多发增大淋巴结。超声示：肝、脾增大，盆腔积液。更换头孢曲松钠、左氧氟沙星治疗，症状无好转。2013-07-01仍发热，最高体温39.2 ℃，全身皮疹密集性增多，部分融合成片，蔓延至躯干及四肢，伴明显颜面部肿胀、瘙痒，夜间收入感染病区。

查体：体温37.6 ℃。颜面部明显肿胀，全身可见散在分布充血性红色斑疹，高于皮肤，部分融合成片，压之无明显褪色，咽部轻度充血，扁桃体Ⅱ度肿大、充血，可见白斑，颈部可触及数枚肿大淋巴结，绿豆至蚕豆大小，活动性好，有触痛，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下触及3 cm，脾左肋下可触及约3 cm，质软，无触痛。

入院化验：血白细胞23.6×109/L、中性粒细胞百分比0.44、嗜酸性粒细胞百分比0.19、嗜酸性粒细胞计数4.480×109/L、AST 81 U/L、ALT 200 U/L、C-反应蛋白(CRP) 4.5 mg/L、白细胞分类异形淋巴细胞0.04，筛查流感抗原，甲、乙、丙、戊型肝炎病毒学标志物，巨细胞病毒及EB病毒载量，肺炎支原体IgM抗体，自身抗体均阴性。

诊治过程：诊断考虑药物疹。以葡萄糖酸钙、维生素C等抗过敏治疗。2013-07-03主诉双侧外耳道有液体流出，经耳鼻喉科会诊，系耳道内黏膜充血水肿伴分泌物渗出所致。全身充血性斑丘疹较前明显增多，融合成片，明显高于皮肤，抚之碍手，颜色较前加深，部分呈紫癜样改变，咽部充血，扁桃体可见白斑。化验血白细胞37.22×109/L、嗜酸性粒细胞百分比0.17、嗜酸性粒细胞计数6.330×109/L。经皮肤科会诊后，诊断考虑药物疹，药物超敏综合征(drug hypersensitivity syndrom,DHS)，予以甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg/d静滴及美罗培南治疗。2013-07-04体温较前下降，颜面部、颈项及四肢明显肿胀，全身斑丘疹颜色逐渐加深，片状斑疹增多，颈项部可见脱屑样改变。化验：血白细胞50.16×109/L、嗜酸性粒细胞计数5.500×109/L、嗜酸性粒细胞百分比0.11、中性粒细胞百分比0.52、中性粒细胞计数26.08×109/L、降钙素原0.178 ng/ml。甲泼尼龙琥珀酸钠用量调整至160 mg/d，停用美罗培南，换用莫西沙星继续抗感染治疗。3 d后颜面部皮疹、水肿开始消退。5 d后甲泼尼龙琥珀酸钠减量至80 mg/d，后以每3 d减至原剂量1/2使用，病情进一步好转，皮疹逐渐消退，嗜酸性粒细胞计数最低降至0.330×109/L。至甲泼尼龙琥珀酸钠减量为20 mg/d，次日病人颈项部及腹部皮肤出现少量新发散在斑疹。化验：血嗜酸性粒细胞计数3.784×109/L，再次予以甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d治疗，维持5 d后改为32 mg/d口服治疗，皮疹消退，肝功能好转出院。出院后甲泼尼龙琥珀酸钠每周减4 mg，至4 mg/d时维持两周后停用激素，后期随访病人恢复正常。

2 讨 论

DHS是重型药物不良反应(ADRs)。引起该反应的药物主要有抗癫药、磺胺类、环氧酶抑制剂、抗心律失常药、抗真菌药等药物。其临床特点有：(1)起病急，先有发热、肌痛、关节痛、咽炎；(2)潜伏期长，2～6周，平均3周；(3)皮疹多表现为麻疹样、猩红热样或紫癜样，重者剥落性皮炎；(4)内脏损伤以肝炎多见，可有肾炎、肺炎、心肌炎，多伴淋巴结肿大；(5)血嗜酸性粒细胞增多(>1×109/L)，淋巴细胞增高伴不典型细胞(>5%)，肝酶升高；(6)病程迁延，易反复，病死率高(10%)[1]。

结合本案例的临床表现(发热、皮疹、内脏损伤、淋巴结肿大，皮疹表现为麻疹样，部分严重呈紫癜样改变，后期成剥落性皮炎)及化验指标(血白细胞异常升高，嗜酸性粒细胞>1×109/L)符合DHS诊断标准。引起该综合征的药物考虑与丙戊酸钠、碳酸锂有关，主要依据在于：(1)用药与ADRs的时间相关性。服用药物1个月内起病，时序性相符。(2)病情的迁延性，病程中曾出现一过性皮疹，停用致敏药物后，疾病仍进展。但由于手段受限，尚无法进一步明确两种药物中任意一种药物或两者协同作用的致敏确切性。临床丙戊酸钠引起该反应较多,其原因在于丙戊酸钠属于抗癫类药物,其致病机制可能与这类药物的毒性代谢产物氧化芳香烃

有关,其与蛋白质结合,引起易感个体产生免疫反应[2，3]。

本病需与传染性单核细胞增多症相鉴别，后者系EB病毒感染引起，可通过密切接触传染，临床症状极其相似，主要表现为发热、多形性皮疹、咽峡炎、肝脾肿大、淋巴结肿大，两者主要鉴别点在于实验室检查，后者外周血异形淋巴细胞>20%、肝功能异常、EB病毒载量或早期EB-IgM阳性。

DHS的治疗主要包括以下方面：(1)及时停用所有可疑药物；(2)应用糖皮质激素；(3)人免疫球蛋白；(4)抗病毒治疗；(5)血浆置换疗法；(6)常规给予抗生素预防感染。结合本例病人诊治过程，主要体会有3点：(1)简化用药。机体处于超敏状态，极易对各种药物过敏，应尽量避免使用易致敏及非必需药物。(2)激素减量应视疾病转归而定。针对重型DHS，激素的应用多属于大剂量、短疗程的使用，在规律减量过程中应注意有无疾病反复可能，尤其后期减量应视个体差异而定，争取疾病好转同时安全停药。(3)抗病毒药物的应用。DHS的发病机制与病毒感染有关[4]，但抗病毒治疗的效果有待证实。

【参考文献】

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Zhang GuoXue, Wang Dan, Guo HongWei,etal. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome:report of nine cases[J].Southern Ling China J Dermato-Venereol, 2003,10(2):69-71.In Chinese with English abstract.

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