脊柱胸腰段爆裂性骨折临床治疗方案

中国医科大学附属盛京医院（110004） 张一奇 孟 萍 周 隆 付 勤

脊椎胸腰段爆裂性骨折是椎体压缩性骨折的一种特殊形式，发病原因通常为高处坠落及高速运行的车辆撞击等。早在1963年Holdsworth首先提出［1]，由于轴向压力作用于脊柱，椎间盘髓核疝入椎体导致椎体内压力急剧升高而引起椎体自内向外爆裂，引起椎体后缘终板粉碎而形成骨折。由于该类骨折通常伴有椎体后壁骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管，造成脊髓硬膜囊或马尾神经受压，其临床症状主要包括患者的神经功能障碍、剧烈疼痛，甚至瘫痪。目前，对于胸腰段爆裂性骨折的手术指证、固定方式、是否融合等方面都存在较大争议，因此其治疗方案一直是临床及基础研究的热点。

1 胸腰段爆裂性骨折的分型

1983年，Denis提出了至今广为接受的三柱概念［2]：前柱包括前纵韧带、椎体的前1／2、椎间盘的前部；中柱包括后纵韧带、椎体的后1／2、椎间盘的后部；后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。胸腰段爆裂性骨折范围至少涉及椎体的前中柱，该类骨折可分为5型：A型骨折涉及病椎的上下终板；B型骨折仅涉及病椎的上终板；C型骨折仅涉及病椎的下终板；D型骨折伴有椎体的旋转移位；E型骨折伴有脊柱侧弯。

常用的脊柱骨折分型方法还包括AO学派的3－3－3分型标准，此分型将胸腰椎骨折分为3类9组27型更加具体、全面。

AO分型主要包括：1）A类：椎体压缩类：A1：挤压性骨折；A2：劈裂性骨折；A3：爆裂性骨折。2）B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。3）C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转剪切损伤。

2 影像学检查方法

常用的影像学检查方法有X线和CT扫描。常规X线平片作为损伤的基本检查手段，椎体骨折多能在平片上显示，能有效观察脊柱的曲度、排列与椎间隙形态，可确定损伤的节段和压缩程度，且价格低廉，易被患者接受。CT分辨率高，更加直观的显示骨折部位的全貌，尤其适合观察脊柱后部结构的骨折、移位的骨折片、椎管形态及其狭窄程度。

3 胸腰段爆裂性骨折的治疗

3.1 保守治疗 对于不伴有神经功能损伤的患者，手术治疗及非手术治疗均为可行的治疗方案，且目前仍存在着较大争议。对比手术治疗，非手术治疗在减少手术并发症、避免医源性损伤及降低患者经济负担方面有着巨大优势。但对于改善脊柱后凸畸形方面上，国内国外已有多篇研究报道，认为手术治疗较非手术治疗更为合适。Sonali的meta分析［3]纳入了4篇病例对照实验，总计201例患者，其研究指出，在末次随访中，接受两种治疗方案的患者，其视觉模拟评分（VAS）及功能障碍调查表（RMDQ）评分均没有显著性差异。而在脊柱后凸成角方面上，尽管非手术治疗组患者的成角更大，且差异有显著性，但该研究者同时指出，其研究并未发现后凸成角的大小与患者的疼痛及神经功能恢复存在着必然联系。

3.2 手术治疗 对于需行手术治疗胸腰段爆裂性骨折的患者，因该类骨折特点是脊柱前中柱受累，在轴向应力作用下，使椎体呈爆裂样裂开，椎体骨折碎片突入椎管，导致脊髓或马尾神经损伤，因此，解除椎管前方致压物，改善患者的神经症状及维持椎体的稳定性是治疗胸腰段爆裂性骨折的重要目标。其手术适应证往往包括：神经损伤、不稳定型骨折、成角＞35°的严重脊柱后凸畸形、椎管狭窄＞50%及后纵韧带损伤［4－5]。其他的手术目的还包括提高后凸畸形的矫正疗效、预防神经损伤的恶化及缩短卧床时间，从而预防长期卧床所引起的并发症等［6]。临床常见的手术入路包括前方入路和后方入路。

3.2.1 经前方入路 经前方入路的手术方案，通常需视暴露情况切除第11肋、第12肋，骨折椎体次全切除，充分减压，小心清除压迫脊髓和神经根的骨块，撑开上、下椎体，矫正后突畸形，用回填自体骨钛网或人工椎体骨植骨，安放钢板或放置双钉棒装置进行固定。前路手术其优点是可在直视下切除致压物，减压彻底，直接扩大椎管的同时又不影响病灶节段后柱结构的稳定性；手术过程中可尽量避免因过度牵拉脊髓及马尾所造成的神经损害。这样既重建了脊柱的稳定性，恢复脊柱的负重功能，同时又降低了手术技术对患者的神经功能带来的不良影响［7]。但前路手术存在创伤大、术中出血多、暴露困难、手术时间、住院时间长及手术并发症多等缺点。目前对于椎管受压情况与患者神经症状严重程度的关系方面上，采用前后路何种手术仍存在着较大分歧。近来有研究者通过对7篇有关前后路手术对比的临床实验，总计331例脊柱胸10－腰3椎体爆裂性骨折患者，进行 meta分析［8]，指出在末次随访中，两种手术方案在改善患者神经功能方面及Cobb角大小方面上比较差异均无显著性。尽管后路手术可能在椎管重塑方面上较前路手术略显不足，但考虑到因采取两种方案的患者的神经功能预后无差异及前路手术所引起的术中出血量大、术后并发症多及患者经济负担重等问题，前路手术的疗效及其必要性还需大量临床实验证明。

3.2.2 经后方入路 至于采用后入路手术方案治疗胸腰段爆裂性骨折，其手术方法通常为患者取俯卧位，以骨折椎体为中心，行后正中切口依次显露棘突、椎板、关节突及横突。于C形臂定位下，椎弓根投影处行椎弓根钉内固定，后路撑开复位，椎板切除减压，必要时行椎间植骨融合术。由于后路切开可扩大椎管容积，一定程度上缓解了受损脊髓水肿的压力，且尤其适合于合并后侧韧带复合体损伤或胸腰椎的旋转或平移性损伤，并较前路手术更具有操作简单、创伤小的特点。因此，后路切开复位已在临床上广泛应用于胸腰段爆裂性骨折的治疗。

在后入路治疗此类骨折的固定方法中，存在长节段固定和短节段固定两种主张。长节段固定方法为于骨折椎相邻上下各2个椎体分别置入椎弓根螺钉共8枚，此方案可提供较为牢固的稳定性，然而由于固定节段过多，常常导致腰椎部分活动度丧失。短节段固定方法采取行传统跨伤椎上下椎置入4枚椎弓根螺钉，撑开复位伤椎，此方案虽具操作简便、术中出血少、手术时间短等优点，但又常常出现矫正度丢失、内固定失败等并发症的发生［9]。近来有国内学者对73例分别采用长节段与短节段固定的胸腰椎爆裂性骨折患者进行随访，通过比较两组围伤椎前后缘高度、Cobb角的变化、VAS、神经功能情况等，指出长节段椎弓根螺钉复位固定患者下地活动时间较早，矫正后凸畸形较明显，内固定失败率较低，因此建议长节段固定为胸腰椎爆裂性骨折的较好选择［10]。

现阶段短节段非伤椎椎弓根钉固定术在临床上被广泛应用，由于已有多篇报道证实，此种方法对于术后远期脊柱后凸角度的丢失方面上，效果并不满意。为此，有学者提出在原有固定方案基础上，行伤椎置钉术。其技术特点是将螺钉植入骨折椎和其上下邻近的椎体内，纵行撑开骨折椎和下位邻椎，获得韧带轴向复位，尤其适合用于合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂的胸腰椎骨折。生物力学方面上，多年前Dick等人［11]通过牛腰椎模型上行6钉法固定和4钉固定生物力学实验比较，发现6钉固定有着更好的抗应力作用：轴向应力承载能力提高160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。最近有研究者对36例无神经症状的单椎体合并骨质疏松症的胸腰段爆裂性骨折患者，采用骨折上下椎置钉，伤椎置入椎弓根螺钉实现骨折椎体复位及内固定。其研究结果发现，应用伤椎置钉技术能够有效恢复并维持伤椎高度，减少后凸畸形矫正丢失及内固定失败的发生［12]。

在进行后路减压内固定治疗此病的同时，是否应该行植骨融合术，如今仍存在着很大争议。一些研究者指出，人体的重力中心主要集中在胸9椎体，并延轴线向腰及腰骶关节水平传导，而当胸腰段爆裂性骨折所引起的脊柱后凸畸形长期影响重力的传导时，间盘组织的退变便会随之加重。ERGUN等人［13]跟踪调查了131例年龄在20～30岁且曾经有过腰椎手术史的年轻女性患者，他们发现，无论患者接受何种类型手术，其间盘组织变性程度与脊柱后凸畸形程度呈正相关。但现已有多篇研究报道，脊柱融合手术会加速邻近节段间盘的退变［14－16]。因此，尽管融合术会带来上述风险，但在考虑到后入路手术会影响椎体后柱的稳定性及为确保脊柱后凸畸形得到良好纠正的情况下，融合手术仍被广泛应用。最近几年，有研究指出［17]，在长期随访中，非融合手术组较融合组在丢失后凸畸形矫正角度大小方面上并差异无显著性，并且非融合组在术中出血量、手术时间及住院时间等方面上均优于融合组。只是，当前国内外关于后入路治疗胸腰段爆裂性骨折对比融合与非融合两组治疗方案的病例对照研究并不多，因此两种治疗方案的疗效还需大量高质量随机对照试验进行评估。

总之，临床上在选择胸腰段爆裂性骨折的治疗方案时，需遵循合理有效地原则，以达到改善神经症状及维持椎体稳定的目的。对于不伴有神经功能损伤的患者，可首先考虑保守治疗，从而避免手术并发症。至于伴有神经功能损伤、不稳定型骨折、成角＞35°的严重脊柱后凸畸形、椎管狭窄＞50%的骨折患者，可考虑行手术治疗。具体手术方式，包括前后入路的选择，采用何种固定方式，是否需行植骨融合术等，应根据患者胸腰椎损伤的严重程度、骨折类型、可预期的效果等因素进行个性化选择，以获得临床最佳疗效。临床工作中，前方入路和后方入路均为常用的治疗方法，前路手术可在直视下切除致压物，直接减压同时又不影响病灶节段后柱结构的稳定性，而当骨折患者合并后侧韧带复合体损伤或胸腰椎的旋转或平移性损伤时，可首先考虑采取后入路的手术方式。在面对选择后路手术固定方法的问题时，长节段椎弓根螺钉复位固定较短节段固定可更加减少患者骨折后的卧床时间，矫正后凸畸形效果更加明显，其内固定失败率也较低，但同时也伴有加大患者的经济负担，延长了手术时间及增加术中出血量等问题。至于内固定的同时是否应行植骨融合术，现阶段仍存在着较大争议。尽管有文章报道，非融合患者的术后恢复情况并不劣于融合患者，但有关此类临床对比试验，国内外报道并不多，因此还有待更多研究者对其疗效进行评估。

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