尿毒症血液透析患者合并钙化防御2例

彭丽敏，王向杰，刘丽，伊娜

短篇报道

尿毒症血液透析患者合并钙化防御2例

彭丽敏，王向杰，刘丽，伊娜

钙化防御；尿毒症；血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进

例1.男，31岁，因间断皮肤瘙痒3年，身体多部位出现痛性包块2年，于2014年4月23日入院。患者慢性肾小球肾炎尿毒症，行常规血液透析治疗10年，每周3次，透析液钙离子浓度1.5 mmol/L，3年前出现皮肤瘙痒，2年前逐渐出现肩胛部、肘部、大腿部疼痛伴包块，包块分别为右侧肩胛部(10 cm×8 cm)、左侧肘部(3 cm×2 cm)、左大腿外侧(6 cm×5 cm)，压痛，周围无红肿、热感。曾于1年前入住我院。X线检查：肩胛部、肘部及大腿外侧团块状钙化影，周围骨质未见明显受累，双前臂动脉壁钙化。诊断：钙化防御。即予充分血液透析，透析液Ca2+浓度调整为1.25 mmol/L，同时交替做血液透析滤过治疗。停止服用罗盖全和钙尔奇D，降低患者血磷。患者症状改善不明显，遂行左侧肩胛部及大腿外侧部手术治疗，术中发现患者肿块为囊性，囊中均为钙状物，故未送病理。术后该区域逐渐再发肿块，现患者因骨痛加重要求入院治疗。实验室检查(透析前)：BUN 28.2 mmol/L，Cr 1 212 μmol/L，UA 422 mmol/L，血钙 2.8 mmol/L，血磷 2.3 mmol/L，PTH 2 894 ng/L。甲状旁腺彩色多普勒超声提示：双侧甲状旁腺结节性增生，左侧约16.0 mm×10.2 mm，右侧约12.8 mm×9.7 mm，内部可见多发钙化。诊断：尿毒症，血液透析，继发性甲状旁腺功能亢进，钙化防御。患者遂于入院5 d后行甲状旁腺切除术，术后患者肩胛部及大腿部疼痛明显减轻，并且肘部包块自行消退。术后根据患者血钙情况随时调整钙尔奇和骨化三醇用量。复查生化指标：血钙 2.47 mmol/L，血磷2.3 mmol/L，PTH 430 ng/L。

例2.女，38岁，因间断出现全身多处包块2年，足背皮肤溃疡4月于2014年3月20日入院。患者慢性肾小球肾炎尿毒症，行血液透析治疗14年，每周2次。2年前出现皮肤瘙痒，并相继出现全身多处皮下包块，主要在骶椎部(10 cm×9 cm)、肩胛部(8 cm×6 cm)、右肘部(12 cm×10 cm)，表面皮肤粗糙，质地较硬，压痛明显。4个月前患者出现右下肢末梢疼痛，右足背及脚趾出现网状青斑样皮疹，末梢为甚，皮温低，压痛明显并逐渐发展成溃疡，现患者因足背溃疡疼痛加重入院治疗。入院查体：足背皮肤见一约5 cm×3 cm溃疡，表面黑色结痂，周围呈紫黑色，与周围皮肤边界清晰，足趾出现发黑、坏疽。实验室检查(透析前)： BUN 30.09 mmol/L，Cr 1 240 μmol/L，UA 550 mmol/L，血钙 2.82 mmol/L，血磷 2.36 mmol/L，PTH 3 850 ng/L。X线片示骶椎部软组织钙化影、胫骨骨质疏松、纤维囊性变，肩胛部及肘部团块状钙化影。彩色多普勒超声：甲状旁腺未见肿大；双前臂动脉管壁斑块形成。查双下肢CT血管造影：(1)腹主动脉及双下肢动脉弥漫性动脉硬化；(2)考虑左侧胫后动脉闭塞；(3)左臀部及右髂骨翼区高密度病变。诊断：钙化防御。即予加强血液透析，每周3次，透析液Ca2+浓度调整为1.25 mmol/L。停止服用罗盖全和钙尔奇D，降低患者血磷。症状改善不明显，建议行甲状旁腺切除术，患者拒绝手术。目前以止痛及改善血液循环治疗为主，予曲马多缓释片、氨酚羟考酮片、西洛他唑片口服治疗，效果不明显。

讨论钙化防御亦称钙性尿毒症性小动脉病(CUA)，是以系统性小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的一种少见、致命性的血管性疾病，CRF患者CUA发病率为1%，维持性血液透析患者发病率为4.1%[1]。主要表现为皮肤溃疡、动脉血管钙化和周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。钙化防御的诊断主要依靠临床、血液生化和组织病理学特征。

钙化防御目前没有特殊有效的治疗方法，内科治疗主要减少CUA的诱发因素，纠正钙磷代谢紊乱，采用低钙透析液等。外科治疗包括清创术、截肢术、肾移植、甲状旁腺切除术。目前研究发现甲状旁腺切除术可以促进钙化的切口愈合，缓解疼痛，提高生存率[2]。有文献报道，钙化防御患者甲状旁腺切除后生存率为65.5%，而未行手术治疗的生存率仅为35.1%[3]。

本文报道的2例均为尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者，均未行皮肤活检，而是依据临床表现和检查确诊，确诊后积极行内科治疗及外科对症治疗，效果差。我们体会对尿毒症患者从透析开始应做到以下几点：(1)选择合适的钙浓度透析液；(2)定期检测钙、磷乘积及PTH值，并以此调节钙剂及骨化三醇的用量；(3)一旦有钙化防御的发生尽早行甲状旁腺切除术，并减小CUA的诱发因素，如避免在富含脂肪的部位局部注射，避免使用含钙的磷结合剂、维生素D制剂等。

钙化防御一旦发生，治疗效果差，病死率高，预防是关键。在日常工作中要加强患者钙磷水平的管理，随时监测甲状旁腺激素，以减少钙化防御的发生。

1 陶娟,李涛,陈永华,等.钙性尿毒症性小动脉病临床分析[J].吉林医学杂志,2012,33(10):2235-2236.

2 龙光宇.维持性血液透析患者钙化防御影像表现分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2012,10(2):1439-1441.

3 邙建波,丁雪青,麦惠清,等.钙化防御1例及文献复习[J].疑难病杂志,2010,9(8):628-629.

300381 天津，中国人民解放军第四六四医院血液净化中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.032

2014-06-05)