甲状腺癌致神经系统副肿瘤综合征1例

齐倩倩，李玲，董艳红，崔文柱，吕佩源

罕少见病例

甲状腺癌致神经系统副肿瘤综合征1例

齐倩倩，李玲，董艳红，崔文柱，吕佩源

神经系统副肿瘤综合征；甲状腺癌

1 Sioka C,Fotopoulos A,Kyritsis AP.Paraneoplastic neurological syndromes and the role of PET imaging[J].Oncology (Williston Park),2010,78(2):150-156.

2 Blaes F.Paraneoplastic neurological syndromes-diagnosis and management[J].Curr Pharm Des,2012,18(29):4518-4525.

3 Graus F,Dalmau J.Paraneoplastic neurological syndromes:diagnosis and treatment[J].Curr Opin Neurol,2007,20(6):732-737.

4 Graus F,Dalmau J.Paraneoplastic neurological syndromes[J].Curr Opin Neurol,2012,25(6):795-801.

5 陈先文.多系统萎缩研究进展[J].中国现代神经疾病杂志,2011,11(1):36-42.

6 Bhidayasiri R,Ling H.Multiple system atrophy[J].Neurologist,2008,14(4):224-237.

7 Perren A,Fischler M,Maggiorini M.A case of central alveolar hypoventilation in medullary thyroid Cancer[J].Swiss Med Wkly,2004,134(7/8):111.

8 Leypoldt F,Wandinger KP.Paraneoplastic neurological syndromes[J].Clin Exp Immunol,2014,175(3):336-348.

050017 石家庄，河北医科大学研究生学院(齐倩倩)； 050051 石家庄，河北省人民医院神经内科(李玲、 董艳红、崔文柱、吕佩源)

吕佩源，E-mail:peiyuanlu@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.038

2014-05-28)

患者，女，46岁。主因头晕1年，逐渐加重伴四肢活动不利3个月入院。患者入院前1年无明显诱因出现头重脚轻、头晕，逐渐加重，近3个月出现行走不稳，向两侧偏斜，双下肢乏力。逐渐发展至双上肢，持物不稳，无言语不清、吞咽困难、饮水呛咳等，当地医院以“脑供血不足”给予对应药物治疗后症状仍逐渐发展，遂来我院。既往体健，曾有10余年农药接触史。查体：T 36.4℃,P 76次/min, R 19次/min,BP 120/90 mm Hg，心、肺、腹检查均(-)。神清语利，双眼左视水平眼震，余颅神经(-)，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稍欠稳准，辨距不良，Romberg征(+)，步基较宽，蹒跚步态，无不自主运动。双侧腱反射(+++)，双侧深浅感觉一致对称，双侧病理征阴性，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规未见异常，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：1.29 nmol/L。头颅MR示：小脑萎缩。磁共振ESWAN+DTI序列示：双侧壳核及黑质相位图信号减低，桥臂及小脑白质纤维稀疏减少。颈椎MR示：C3～4椎间盘突出，甲状腺右叶异常。甲状腺彩色超声示：甲状腺右叶混合性占位伴多发钙化(腺瘤？)，甲状腺左、右叶有结节(部分伴钙化)，甲状腺峡部未见明显异常。 入院诊断：(1)头晕待查，小脑萎缩？橄榄桥小脑变性？(2)甲状腺右叶占位；(3)颈椎间盘突出症。确诊后转腺体外科，行手术治疗。病理结果：(1)(右侧)甲状腺乳头状癌；(2)(左侧)甲状腺微小乳头状癌；(3)区域淋巴结可见癌转移1/6。术后好转后出院。出院诊断：(1)双侧甲状腺乳头状癌；(2)神经系统副肿瘤综合征(亚急性小脑变性)。

讨论神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)是肿瘤极少见的远隔效应所引起的，与肿瘤浸润或转移无关，在癌症患者中发病率小于1/10 000[1]。主要与肺癌，尤其是小细胞肺癌，淋巴癌，妇科恶性肿瘤密切相关[2]。在早期、癌灶很小、未确诊肿瘤时发现PNS，会为治愈肿瘤提供很好的时机[3]。其临床表现错综复杂，可以累及中枢神经系统、外周神经系统、神经肌肉接头和肌肉的任何部位，这些部位可以是孤立的，也可以是叠加，大约25%的患者会有不同综合征的重叠[2]。临床上有几种常见典型PNS：(1)脑脊髓炎；(2)边缘叶脑炎；(3)亚急性小脑变性；(4)斜视性眼阵挛；(5)感觉神经性病变；(6)慢性胃肠道假性梗阻；(7)Lambert-Eaton肌无力综合征；(8)皮肌炎[4]。

本例患者综合临床表现及相关检查，诊断多系统萎缩—小脑型(MSA-C型)成立，多数患者病因是变性因素所致，但也可见于如遗传因素、环境因素或者肿瘤等[5]。一般来说，变性所致者，病程较长，平均为6～9年[6]，而本患者仅头晕1年，逐渐加重伴四肢活动不利3个月，加之非老年人，易漏诊、误诊。 甲状腺乳头状癌导致PNS的发病机制，有报道可能与“意义未定的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)”有关，甲状腺乳头状癌可能分泌anti-Ri抗体[7]。PNS研究过程中，在患者中还发现了许多抗神经元抗体，如anti-Hu(ANNA-1)、anti-Yo(PCA-1)、anti-CV2/CRMP5等，不同的抗体在PNS各个亚型出现频率也不相同[8]。有学者发现调节TLC也参与了PNS的自身免疫反应[2]。 PNS的治疗目标是治愈潜在的癌症和改善或稳定神经系统功能障碍[3]。常用药物有免疫抑制剂、免疫调节剂、免疫球蛋白等，不同的亚型对不同的药物反应不同，但最重要的是治疗肿瘤本身[2]。因此，癌症原发灶确诊越早，患者获益越大。