JCI标准下建立精细化手术资质管理模式

马戈，李伟，潘胜东

( 浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009)



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JCI标准下建立精细化手术资质管理模式

马戈，李伟*，潘胜东

( 浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009)

手术作为一种侵入性有创的治疗手段，技术是否成熟直接关系到患者的健康甚至生命。医院结合JCI标准、国家卫生评价标准，近年来经过不断的探索与实践，逐步形成符合临床需要的精细化手术管理模式。在手术资质的授权流程、评定、审批、定期考核及再授权、能力决定权限等方面的管理，经验值得同行借鉴。

手术资质;管理模式；JCI标准

浙江大学附属第二医院(以下简称医院)是国家首批三级甲等综合医院，核定床位2000张，年手术量达到5万台次(不含门诊手术)。在快速、高压的医疗环境下，手术作为一种侵入性有创的治疗手段，手术技术是否成熟直接影响手术工作质量，进而关系到患者的健康甚至是生命[1]。医院一直致力于建立科学、完善、切实可行的手术管理体系，特别是近几年，通过不断的探索，在JCI 标准指导下，逐渐建立起符合临床需要、精细化的手术管理模式，受到省(三甲复评)、国家(卫生计生委三级综合医院评价)、国际(JCI)的高度好评。

1 手术资质管理标准要求

手术管理作为医院医疗管理的核心工作，是国家卫生计生委一直重点关注的管理，2009年已颁布《医疗技术临床应用管理办法》，对医疗机构技术进行分类管理，并印发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》，要求全国医疗机构建立手术分级管理制度，对外科医生实行手术资质管理，并建立有效的手术资质管理体系。国家卫生计生委的政策对各医疗机构手术资质管理体系的建立具有打基础、建框架的作用。JCI对手术资质管理标准更高、更细，它要求医院有一个标准化的授权程序确定医师授权服务，授权前必须收集每位医生的医疗质量和医疗安全相关资料，并由相关领导部门或专业资格审查委员会进行审核，审核内容包括(但不限于)手术操作、死亡率、并发症等；授权后，JCI要求有持续绩效评估，在授权期间出现任何值得怀疑的迹象或不良绩效时，均应再次审核医师权限。特别提到的是，JCI对手术资质的要求是定期评测、定期授权，而不是终身授权。

2 建立手术资质管理框架

在研读JCI标准后，医院发现JCI对于手术资质的首要要求是明确授权机构和流程，并且需要按照既定标准完成授权。为此，2010年医院结合国家相关规定，按照JCI的标准建立起手术资质管理框架。

2.1 明确资质评定及授权机构

明确手术资质评定及授权机构是手术管理的基础。为提高手术资质管理评定与授权的可操作性及权威性，医院建立院科两级评定及授权标准：资质初审由所在科室资质评定小组负责；资质复审由医疗质量与医疗安全管理委员会(由医院各专科专家、行政主任构成，具有丰富的专业知识及管理经验)负责；资质授权由医疗执行委员会(医院领导层、各临床科室主任组成，系医院级别最高委员会)讨论决定。

2.2 建立手术资质审批流程

手术资质审批流程是手术资质管理的核心，直接关系到资质管理的可操作性及持续性。2010年医院根据手术分级管理要求，结合实际工作，制定手术资质审批标准化作业流程：医师填写《浙江大学医学院附属第二医院手术(介入)资质申请表》，递交科室资质评定小组初审，同时附上主刀医师指导下完成手术例数证明(手术记录单)、完成手术患者安全情况说明(并发症、治愈好转率、医疗事故发生率、非计划再次手术发生率等)、资质申请推荐信等资料，科室资质评定小组审议后填写小组意见。初审通过者资料递交医务部，由医务部组织召开医疗质量与医疗安全管理委员会予以复审，评定意见递交医疗执行委员会，医疗执行委员会讨论决定是否授权。考虑到医院晋升职称(每年2月)、新员工入职(每年8月)等问题，手术资质审批原则上每年2次(4月、9月)，特殊情况报请医疗执行委员会后另行安排。

2.3 建立手术分级目录

参照《医疗技术临床应用管理办法》将手术按照难易程度分为4类：手术过程复杂、手术技术难度大的各种手术为Ⅳ类；手术过程较复杂、手术技术有一定难度的各种重大手术为Ⅲ类；手术过程不复杂、手术技术难度不大的各种中等手术为Ⅱ类；手术过程简单、手术技术难度低的普通常见小手术为Ⅰ类。最终形成全院手术目录1636项，其中Ⅰ类273项、Ⅱ类376项、Ⅲ类575项、Ⅳ类412项。

2.4 明确手术分级与范畴，建立手术资质目录

手术资质分为甲乙丙丁四级。甲等资质需主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年者；乙等资质需副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年者；丙等资质需主治医师或高年资住院医师；丁等资质需取得执业医师资格的住院医师。

甲等资质具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术(介入)资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；乙等资质具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术(介入)资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者经科室、医务科批准可开展新手术或引进新手术；丙等资质具有Ⅰ、Ⅱ类手术(介入)资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术；丁等资质具有Ⅰ类手术(介入)资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

3 完善手术资质评定条件及范畴

医院在2012年完成手术资质管理框架后,经过一年的手术资质管理实际操作与组织磨合，组织结构框架合理、评定及授权流程基本顺畅，但仍存在需要完善的内容。

3.1 完善手术(介入)医师资质申请能力评定条件

2010版手术资质申请流程中未对申请者应完成手术项目数及数量予以明确说明，造成申请者提供的手术完成工作量佐证资料盲区。为此，2011年医院提出“准入手术”的概念，由各临床科室按照每类手术的难易程度明确准入手术病种，其中Ⅲ、Ⅳ类手术各2个，Ⅰ、Ⅱ类手术各3个。医师在申请相应资质时，必须提供所完成的相应级别必备手术5例以上的手术佐证资料。

3.2 手术资质申请人员范畴再细化

在实际授权中，医院发现有部分医师未达到任高级职称工作满6年的要求，但其具有丰富的临床经验以及很高的临床实践能力，特别是一些有过外出进修、交流学习经历的优秀年轻医师，被制度中的“6年”所束缚，无法一展所长。为此，经过医院多方调研与讨论，决定细化手术人员范畴，打破“6年”束缚，增加“优秀的高年资医师3年可申请资质”的说明。例如，副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应临床工作能力的医师可申请乙等资质；优秀的高年资主治医师(晋升主治医≥3年)，经科、院两级批准，可破格开展部分乙级资质手术。

4 手术资质管理改革

4.1 打破“职称决定资质”的授权模式

2012年医院回顾现有手术授权体系,发现国内常用的职称授权存在能力盲区。为此，医院对授权标准进行改革，同时开展年度资质评价和再授权工作。虽然经过两年的运行，“职称决定手术级别”的授权模式逐渐深入人心，但其潜在的隐患也逐渐暴露出来。医师按照职称获得相应手术级别，但不代表准入手术以外的术式开展熟练。存在外科医师的职称情况未能完全反映其手术操作水准的情况，一些医师虽然职称级别不高，但经过出国学习、交流等方式拥有一定的专业特长，在某些手术操作上，技术水平甚至要超过高级别职称的医师；反之，个别外科医师的职称级别较高，外科理论水平也较好,但是手术操作水平未必完全与之相对应[3]。为此，医院作出调整手术资质授权方案的决定，在原有手术级别、操作流程、组织框架的基础上，废除职称对应资质的模式，实施逐项专项授权，严格按照“成熟一个授权一个”的标准进行授权。常规要求Ⅰ、Ⅱ类手术申请至少要在主刀医师指导下完成5例，Ⅲ类以上则需完成10例(根据手术难易程度科室予以调整数量)。

4.2 开展手术资质年度评价和年度再授权

2013年医院在分别准备接受JCI和国家卫生计生委医院等级评价专家组评审的过程中，意识到手术资质年度评价及再授权的重要性，两项评审标准均有专项要求。在医院充分评估现有信息系统可获得数据的基础上，结合手术目录组织各科室制定《手术资质年度评价及资质确认表》，明确年度手术例数、并发症、非计划再次手术、死亡率等质与量的评价要求，由医师个人填写完成情况，科室综合审议手术开展例数及术后效果后，将评价和再授权意见递交医院医疗执行委员会，由委员会决议是否再授权。如出现术后并发症高、手术未经常性开展等情况，则不再授予该项手术权限。

4.3 深化手术资质管理

经过三年的探索与实践，手术资质管理基本完善，但仍有许多内容存在深化的空间。2013年医院手术资质管理工作的主要重点和正在实施的工作：手术分级目录的细化、结合疾病诊断相关分组(DRGs)开展需求制定手术字典。

4.3.1 细化手术分级目录。手术分级目录是医院手术管理的依据，但医学发展迅速，大量新技术、新项目引进医院，现有的手术目录已经不能够体现医院的疾病谱变化，并且随着原国家卫生部2011年手术分级目录(征求意见稿)的发布，原有手术分级也已不符合现有医疗水平。为此，医院在原目录的基础上，结合国家卫生计生委标准、国际疾病分类(第9次修订)临床修订版C(ICD-9-CM)术式修订手术分级目录，提高可使用性。现已完成原有术式与ICD-9-CM的匹配合并，进一步形成新版分级目录。

4.3.2 制定手术字典。随着DRGs工作的推进，病案首页中手术及诊断的填写准确性、完整性，成为各医疗机构攻坚病案首页的首要工作。医院作为浙江省病历质量控制中心，从方便临床、提高手术编码依从性的角度出发，以手术分级目录为基础，为每项手术匹配手术编码，制定手术字典，指导临床填写，提高病案首页手术填写正确性。

5 讨论

医院从2010年至今，经过4年的探索与实践，手术资质管理工作更加规范，流程更加清晰，设置更加合理。特别是在JCI标准的指导下，通过实行手术分级目录的细化、手术医师资质的分级、手术年度评价和再授权的开展、废除职称决定手术资质等措施，明确了各级医师可开展的手术项目及手术范围，避免了医师盲目超过自己实际能力开展手术，给病人带来潜在的风险。这对于适应医院快速发展的需要、确保患者手术安全起到了积极作用。但是现有手术资质管理仍存在不足，如手术授权后监管指标的定期/实时分析与监管、调入人员资质评定等问题。不可否认医院总结出的手术资质管理经验也有一定的局限性，仍需在实践中不断加以完善。管理工作是一个持续改进的过程，医院会在不断的学习交流与实践探索过程中去很好地解决这些问题，全面实施精细化的手术资质管理模式。

[1] 潘伟华.实行眼科手术准入管理确保医疗安全[J].医院管理论坛,2008,25(12):28—32.

[2] 马金红,姚华,付玲玲.医师手术权限管理研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(8):589-591.

[3] 马金红,姚华,付玲玲.外科手术及手术医师权限分级管理研究进展[J].中国医院管理,2012,32(1):42-44.

修回日期：2013-10-11

(编辑 于慧清)

Construction of Operation Qualification Refined Management Mode under JCI Standards

MAGe,LIWei,PANSheng-dong

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Operation is an intruding and traumatic means of medical treatment.Whether the technology is mature or immature directly relates to patients’ health or even their lives.Combined with JCI standards and national health evaluation criteria,and after constant exploration and practice,refined management modes of operation that conform to clinical demands gradually formed.The management experience of authorization,assessment,examination and approval,regular examination,reauthorization and decision-making competence permission in the process of operation qualification is worth reference by the colleagues.

operation qualification; management mode; JCI standard

R197

A

1672-4232(2014)01-0008-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.003

李伟(1969-)，男，本科，副主任医师；研究方向：医院管理、重症医学。

2013-09-16