JCI标准下营养评估工作实践

马戈，张秀来，余华

（浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009）

JCI标准下营养评估工作实践

马戈，张秀来*，余华

（浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009）

营养评估是国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）评审重点关注内容。由于其评审准备期间需克服营养评估内涵定义不明、评估流程不确定、筛查标准不统一、营养师缺乏、工作落实难度大等五大难点，它又被列为JCI评审标准二十项最难通过条目。为保证营养评估全面达标，医院经院内专家讨论、院外学习、文献分析及院内实验等方法后，采取成立营养支持小组、标准化营养评估流程、明确筛查标准、授权营养资质、开展宣教与督察等工作，在评审工作中成功获得高分。

营养评估;JCI;评审

营养是医疗界近年来逐渐关注的影响患者诊治结果的重要因素。通过早期发现患者存在的营养问题，及时给予干预措施，可以进一步促进患者康复。在国外医疗行业中，营养评估已成为诊疗的常规工作，很多医院管理标准将营养评估纳入测量要素。其中，要求最高的被誉为“全球医院最高标准”的JCI标准。为切实做好营养评估工作，医院参照JCI标准逐步推进营养评估工作，并取得很好的成果，在2013年JCI评审认证中，获得评审专家的高度肯定并高分通过评审，其工作经验值得与同仁分享。

1 标准出处及难点分析

JCI标准中营养评估的测量条目属病人评估（AOP）章节，标准要求将营养评估纳入初次评估，由有资质的人员制定筛查/评估标准，有资质的医师对有营养风险的患者进行评估后给予营养干预，必要时将病人转诊，使其得到进一步评估和治疗。

获取JCI评审标准后，医院即成立评审办公室，下设各研讨小组，着重学习、分析评审标准及如何快速、有效开展相关工作的方法。其中，由营养师、行政人员、临床医师、护理人员以及中华医学会肠外肠内营养学分会成员组成的营养研讨小组全面负责营养评估标准的研究。在经过反复学习、演练及模拟试验后，营养研讨小组总结出开展营养评估的五大难点。

1.1 营养评估内涵的定义

营养评估涉及两个概念:营养不良和营养风险。营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响［1－2］。营养风险为现存或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现不利的临床结局的机会，是指与营养因素有关的临床并发症出现的风险，与临床结局密切相关［3－4］。营养不良是患者现有的营养状况，而营养风险是指评估现况及对未来治疗影响，二者所指阶段不同，评估意义也不同。因此，在营养评估工作开展之前，必须明确JCI标准中营养评估的具体含义，是指评估患者营养不良状况，还是探讨预后结果的营养风险。

1.2 评估流程的确定

评估流程是开展营养评估工作的指导框架，框架搭建得是否科学、与评审标准是否契合，直接关系到营养评估得分的高低。但遗憾的是，JCI评审标准对此并无详细说明，仅要求营养评估包含初次评估和再次评估，至于如何启动初次评估、初次评估后是否启动营养干预、营养干预怎样实施、再次评估应如何落实、初次评估与再次评估有何区别等问题均无详细说明。因此，构建完全契合JCI评审标准的评估流程，成为开展营养评估工作的难点之一。

1.3 筛查标准的选择

营养评估的核心是营养筛查，筛查标准的选择关系到营养评估的准确性以及营养干预的及时性和正确性。对于营养筛查，世界各地营养卫生研究机构已开发并公布了许多工具和方法，如主观评定法、微营养评定法、双能源X线吸收法以及检验指标等，可以说各具千秋，各有侧重点。但过多的筛选标准导致:全球研究者们对反映不同人群或住院患者的营养不良或营养风险筛查的“金标准”方案并未达成共识［5］。由此，带来了备战JCI评审的核心难题:选择何种筛查标准才能切实反映患者的营养状况。

1.4 营养师的缺乏

营养师在我国奇缺的状况是普遍现象［6］。至今，我国尚未完全建立符合营养健康事业发展要求的职业营养师队伍。据文献［7］显示，现阶段我国营养师总人数4000多人，其中医院系统有1700多人，真正受过专业教育具备营养师资格的仅有390多人。以医院为例，作为拥有2000张核定床位、3100名员工的三级甲等综合医院，仅有5名营养师。按照JCI要求，若全院开展营养评估及干预，5名营养师满足不了8.8万出院人次（2012年数据）的需求。

1.5 评估工作的“写”“知”“行”统一

JCl突出的特点是精细化管理，检查关注的绝非是文件、台账，甚至医院的硬件建设，而是注重医院的制度建设、质量的持续改进［8］，以及“写”“知”“行”的统一。营养评估作为一项新增医疗工作，涉及人员多、覆盖面广，如何在最短时间内达到“写”“知”“行”的统一，确保评审前4个月病历资料与现场访查达到JCI评审标准，是准备工作的又一难题。

2 营养评估具体实施

针对医院营养研讨小组提出的评审难点，医院从以下几方面备战JCI营养评估评审。

2.1 成立营养支持小组

成立由营养学专家、营养师、药师、重点科室医护（监护室、急诊科、胃肠外科、烧伤科等）组成的临床营养支持小组，对全院营养工作进行协调、监督，并提供建议。具体职责:为全院临床科室营养筛查、营养评估、营养支持治疗提供技术咨询与指导，并承担相关会诊工作;组织开展对医护人员的临床营养筛查、营养评估、营养支持知识教育和培训;定期监控营养评估流程、开展院内临床营养支持的分析与合理性评价，提出改进意见。

2.2 标准化营养评估流程

结合JCI要求，参照中华医学会肠外肠内营养学分会《肠外肠内营养临床指南》，以及《国际医院管理标准（JCI）中国医院实践指南》，制定营养评估标准作业流程（SOP）——《营养评估与干预制度》。通过SOP明确适用范围、参与评估人员、人员职责、注意事项、使用表单以及营养评估流程。护士对每一位住院病人给予初次评估，初次结果告知主管医师;主管医师对每一位住院病人进行营养风险筛查;营养风险筛查过程中发现高风险病人，医师应根据病人的实际情况及时决定是否实施营养干预;无营养干预资质的医师应邀请营养科营养（医）师或营养支持小组成员会诊，对进一步的营养评估提出干预方案。给予病人营养干预后7日内，主管医师或营养医师给予再评估。

2.3 明确营养筛查标准

营养筛查是营养评估的核心环节。为慎重选取筛查标准，经过院内专家多次讨论、院外学习、文献分析及院内实践后［9］，医院决定在传统指标体格指数（BMI）基础上，采用欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）2002年提出的营养风险筛查（NRS）方法作为筛查标准。

NRS2002是由欧洲肠外肠内营养学会于2002年提出并推荐使用的营养筛查工具，也是迄今为止唯一基于128个随机对照研究（RCT）循证基础的营养筛查工具［10］，其突出特点是能够前瞻性地动态判断患者营养状况的变化。它通过分析患者的年龄和疾病严重程度，回顾了解营养状况受损情况（包括BMI或sALB的测定、近期体重变化和进食变化情况），获得营养风险筛查评分。与其他营养评定工具相比，具有更高的敏感性和特异性，且操作简单、方便［3，11－13］。值得一提的是，国内营养学科最高学术机构中华医学会肠外肠内营养分会也推荐使用NRS2002［14］，认为它是有关肠外肠内营养支持适应症筛选的有用工具。

2.4 授权营养资质

在研读评审细则及实地访查台湾万芳医院、郑州医科大学附属医院等通过JCI评审的医院后，了解到JCI评审委员注重的是政策如何制定以及制定后有无严格落实，即政策是可根据医院实际情况予以调整的。因此，医院在制度上明确，在本院工作范围内营养资质不局限于营养师，任何经过正当培训、考核合格的医师均具有营养资质。具体属于医院认同的营养资质授权有浙江省医学会肠外肠内营养学分会委员、医院营养支持小组成员、参加过国家及省级肠外肠内营养学继续教育或完成医院医务部组织肠外肠内营养学知识培训并考核合格的医师。

2.5 推动营养评估工作落实

医院在明确营养评估流程、营养筛选标准、营养资质等问题后，具体从三个方面推进营养评估工作。加强培训，由营养支持小组牵头，营养师对全院医护人员进行集中培训，深入科室进行专项培训，制定营养评估要点手册发至每位员工，加强JCI营养评估宣教;修改电子病历系统，减少医护工作量，将营养评估、筛查内容增至电子病历入院评估栏目，医护人员仅需点击选项便可获得最终评估结果;成立追踪（Tracer）小组和病历审查小组，对实际工作及归档病历进行督查，就营养评估相关问题进行现场访查、纠错，提升员工对营养评估的认识。

3 讨论

3.1 “思”“行”的改变是备战过程中最重要的工作

营养评估工作关注的是患者营养状况对后续治疗的影响。虽然通过筛选营养风险患者并及时给予营养干预能有效促进患者预后，但该项工作在实际实施过程中并非易事。究其原因在于临床医护人员对营养评估理解存在偏颇，仅仅认为是吃饭问题，除了增加日常工作量外，并未对临床工作带来显著影响。因此，如何扭转医护人员的思想认识，使其更好地落实标准，成为评审过程的重中之重。为此，医院制定阶段性营养评估宣教计划，采取宣传册、画报、网络资料、业务学习等多种宣教途径，让员工了解医院的规章制度要求及工作流程，不断改变医护人员旧的观念;组建追踪访查小组（Tracer）团队，由医院领导带队，模拟JCI评审检查流程和追踪法，对临床科室反复进行实地检查，及时督促临床科室根据发现的薄弱点组织学习、不断改进，强化工作落实。最终确保全院员工从思想上改变对营养评估的看法，并能积极主动参与到营养评估中，在评审过程中真正做到“思”“行”一致的要求。

3.2 医护人员的参与是制定营养评估方案的关键

营养评估的实施者是临床医护人员，医护人员对评估实施方案的好坏具有最高发言权。在制定评估标准、评估流程以及评估方案时，不能仅以营养师及行政人员的意见为主，参考临床医护人员的意见会起到事半功倍的效果。评审准备前期，医院曾仅参考评审标准及营养师的意见，采用填写纸质营养评估信息表的方法备战JCI营养评估，虽然标准快速落实到每一个病区（纸质发至每个病区），但很快发现营养评估参与度低，评估资料收集与统计困难。主要原因在于方案制定时未考虑临床实际工作，评估工作与日常工作脱节，导致医护人员额外工作量增加。对此，医院积极组织座谈会，听取并接纳临床一线人员的意见，在电子病历系统中嵌入营养评估模块，填写入院记录时随即勾选完成营养评估。该方法不但最大化降低了医护人员的额外工作量，更实现了实时监控与统计功能，为日后总结改进工作提供依据。

3.3 标准化作业流程（SOP）的建立促进工作有效开展

JCl突出的特点是精细化管理，用具体、明确、可操作的量化标准，取代笼统、模糊的管理要求，改变经验式的管理模式，将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环节。整个评审过程10%左右时间用于文档检查，其余主要是通过与员工的直接访谈了解制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性［8］。如何达到一致性和稳定性，标准化作业流程（SOP）无疑是最好的解决方案。它是在作业系统调查分析的基础上，将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解，形成一种优化作业程序，达到准确、一致、高效、省力的作业效果。医院通过制定营养评估标准作业流程——《营养评估与干预制度》，使员工可以清晰地了解自己的职责、作业流程及操作内容，不再是盲目从众或者保持不变。特别是结合宣教与追踪访查后，更能有效促进工作的开展，达到制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性，切实解决患者存在的营养问题，进一步促进患者早日康复。

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Practice of Nutrition Assessment under JCI Standards

MA Ge，ZHANG Xiu-lai，YU Hua
（The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou310009，China）

Nutrition assessment is the focus contents of assessment by JCI，listed as the twenty entries which are the most difficult to be passed by JCI because of the 5 big difficulties which are to be overcome in the preparation for assessment:1.unidentified definition of nutrition assessment connotation;2.undetermined assessment process;3.inconsistent screening standards;4.lack of nutritionist;5.big difficulties in carrying out work.To guarantee nutrition assessment fully up to standards，our hospital set up nutrition support group，took the process of standardized nutrition assessment，clarified assessment standards，authorized nutrition qualification，launched propaganda and supervision and achieved high grades in assessment by means of expert discussion within our hospital，study outside our hospital，literature analysis and experiment within our hospital.

nutrition evaluation;Joint Commission International;assessment

R197

A

1672－4232（2014）01－0005－04

10.3969/j.issn.1672－4232.2014.01.002

张秀来（1968－），男，本科，副主任医师;研究方向:医院管理、麻醉医学。

2013－09－13

2013－10－16

（编辑 于慧清）