浅述中西医对感染后咳嗽发病机制的认识*

王云方，朱 佳南京中医药大学，江苏 南京20046；2江苏省中医院呼吸内科

浅述中西医对感染后咳嗽发病机制的认识*

王云方1，朱 佳2△1南京中医药大学，江苏 南京210046；2江苏省中医院呼吸内科

回顾近年有关感染后咳嗽（post i nfect i ous cough，PIC）的西医发病机制研究及中医病因病机、治疗的文献，认为PIC的发病机制多与气道高反应性（ai rw ay hyperresponsi veness，A H R）有关，而中医病因病机方面各家有从病位而论的，有从脏腑而论的，有从发病因素而论的；指出目前PIC西医发病机制研究尚待完善，希望通过进一步研究各个发病机制引起的A H R的不同通路，为临床从A H R着手治疗PIC提供理论指导；而PIC的中医病机相互之间不是独立的，希望各个医家的不同观点能开拓临床中医治疗的思路。

感染后咳嗽；发病机制；中医病机；综述文献

感染后咳嗽（P I C）占长期咳嗽患者的3 9.4%［1］。结合A C C P2 0 0 6年版《咳嗽的诊断和治疗指南》［2］与中国2 0 0 9年版《咳嗽的诊断和治疗指南》［3］，将P I C定义为：病毒、细菌、支原体或其他病原体等导致急性呼吸道感染后，患者发热等呼吸道急性期症状消失，咳嗽仍然迁延难愈，血常规、胸部X线、纤支镜、肺功能检测可排除肺炎、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、嗜酸粒细胞性支气管炎等其他可明确诊断的病因引起的咳嗽，常呈自限性，病程为3～8周，是亚急性咳嗽的最主要病因［4］。P I C以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为多见，伴咽痒，常于讲话、运动、冷空气刺激时诱发或加重［3］。现从气道高反应性着手论述P I C发病机制及P I C中医病机。

1 西医发病机制研究

1.1 气道上皮损伤 W a l s hJ J等［5］对单纯流感病毒感染的患者行支气管镜检査及活检，发现广泛的气道上皮细胞脱落到基底膜，表明病毒感染后的患者存在一定的气道上皮细胞损伤。已有文献报道［6］通过臭氧造成动物气道上皮损伤后测定气道阻力、白细胞介素1（I L-1）等相应指标证实气道上皮损伤后动物产生气道高反应性（A H R）。现普遍认为［7-8］气道上皮细胞损伤导致A H R机制如下：①上皮屏障功能降低或丧失，通透性增加，变应原等致病因子和激动剂易致气道平滑肌、血管、神经和气道敏感性增加；②气道上皮纤毛功能受损，刺激物易沉积于黏膜，增强其对支气管的刺激和损伤作用；③上皮损伤后，组织渗透性增加，细胞中引起A H R的物质浓度增加；④上皮细胞损伤后，产生和释放的递质缺乏，降解缓激肽、神经激肽和P物质（S P）的能力减弱；⑤气道的收缩和舒张功能依赖于上皮组织，上皮损伤后气道不能产生正常的收缩和舒张反应，有文献报道［8］气道上皮释放的胰蛋白酶可激活其受体（p r o t e a s e-a c t i v a t e dr e c e p t o r s，P A R s）促使环氧合酶代谢产物前列腺素E释放，从另一方面抑制气道收缩，最终使气道敏感性增加。

1.2 气道广泛炎症 病毒、细菌等病原体作为变应原引起气道的变应性炎症，气道反应性增高。多种炎性细胞和炎性介质参与形成气道炎性反应，其中白三烯（L T s）、白介素-5、4、8、1 3及α-肿瘤坏死因子（T N F-α）与气道炎症的形成及A H R关系最为密切［9-11］。白三烯能强力吸引中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞至炎症部位，增强血管通透性及炎症成分渗出，引起A H R并加重患者气道炎症［12］；应用变应原对小鼠进行致敏激发后，小鼠支气管肺泡灌洗液（B A L F）中I L-4的浓度及I L-4的m R N A表达随着A H R程度的增加而增加，若同时给予抗I L-4中和抗体，则可抑制A H R上升［9］；在小鼠致敏激发前给予I L-5抗体应用，亦可有效抑制A H R发展［13］。

1.3 神经因素 许多学者发现呼吸道广泛存在神经肽网，因而感染引起的神经-受体失衡机制在A H R产生中的作用受到广泛重视。有研究［14］认为，P I C的发病机制与神经源性气道炎症关系密切。

1.3.1 β肾上腺素能受体及M胆碱能受体机制 肾上腺素能β受体在人气道平滑肌和肺内分布广泛，呼吸道病毒感染时，各种炎性细胞对β受体激动剂的反应性降低，故受刺激后正常的气道扩张应激反应功能下降，气道敏感性增加。β-受体功能降低可能与β-受体密度改变、腺苷酸环化酶活性减弱及受体与腺苷酸环化酶之间的耦联机制改变有关。病毒感染可使气道上皮损伤，迷走神经纤维暴露，胆碱能受体致敏。多数学者认为病毒感染损伤的是气道M2受体功能，乙酰胆碱的释放增加，导致气道平滑肌收缩，A H R增高。

呼吸道的病毒或细菌感染可使β肾上腺素能受体的功能降低和损伤M2受体引起胆碱能神经亢进［15-16］。

1.3.2 非肾上腺素能、非胆碱能神经机制 除肾上腺素能和胆碱能神经外，呼吸道中还存在非肾上腺素能神经（i N A N C）、非胆碱能神经（N A N C）及其神经递质。i N A N C是目前已认知的人类气道平滑肌上唯一的抑制性神经，其神经递质主要为血管活性肠肽（V I P），具有扩张血管、舒张气道平滑肌、减少炎性介质的释放、调节气道黏液分泌的作用。病毒感染可使i N A N C系统受抑制，V I P释放减少而致A H R的产生。N A N C解剖上相当于感觉神经纤维C，在各种刺激因子下，通过轴索反射释放感觉神经肽，如S P、神经激肽A（N K A）、神经激肽B（N K B）等，导致血管扩张和通透性增加、炎性渗出、黏膜水肿、黏液分泌亢进、支气管收缩等。兴奋性非肾上腺非胆碱能神经系统兴奋释放感觉神经肽也是A H R产生的原因之一。

2 中医病机研究

2.1 从病理因素论病机 晁恩祥教授［17］提出风咳理论，认为外感久咳由风邪伏肺所致，临床上风咳有急迫、挛急、突发顿咳、咳嗽严重、咽痒、异味可引发等主要表现；张晓明［18］认为P I C病机在于燥热伤肺，痰热未尽，气阴两伤，常伴有气道反应性增高；黄敏玲等［19］认为P I C以“外感病邪，肺失宣肃”为主要病机，风邪为主要病理要素；刘琼［20］认为P I C多由外感引起，风寒、风热、风燥日久不愈，均可入里化热，风易胜湿生燥，热易伤津化燥。P I C以刺激性干咳或咳少量白黏痰为临床特征，与中医燥咳症吻合。

2.2 从病位论病机 钱锐［21］认为感染后咳嗽病位在少阳，枢机不利，肺气不降为P I C的基本病机。郑昱［22］认为外感久咳是外感病的一个病理阶段，邪气已不太盛，正气也显不足，形成了邪气已离太阳之表，又未至阳明之里，为“半表半里”之证，病机特点是枢机不利，三焦阻隔，致气机、津液运行障碍，肺失宣降。

2.3 分期论病机 顾小琼等［23］认为P I C初期，多由于表邪未尽、邪客于肺、肺失宣肃；后期则由于正气不足，无力祛邪或反复感邪，肺失清肃。梁伟［24］认为P I C初期多因初治时清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上；P I C迁延期正气已伤、无力驱邪、邪易留伏、清肃失司和肺气上逆；P I C后期则因病情发展而致伤津化燥，肺阴亏虚。

2.4 从脏腑论病机 邓丽娥等［25］结合本病临床特点：自觉气逆于喉，即作阵咳，剧烈干咳，甚则面红、咽干，似有痰哽于喉不易咳出，认为此病多因感受外邪、表邪已罢、余邪留肝肺两脏、肝旺犯肺，病机关键在于肺失宣降、肺气不利、肝失疏泄，而肝失条达是P I C关键环节；吴峰妹等［26］根据P I C表现不同将其分为肝咳、胃咳和膀胱咳。

2.5 其他 李智等［27］认为P I C也可按照卫气营血理论来论病机。初期感冒病位一般在卫分，P I C的病位则涉及卫分、气分，一般属卫气同病；崔红生等［28］认为P I C一是表邪未尽，咳嗽不止；二是正虚邪恋，三是伤津化燥，变生他病。这也是目前多数医家对本病的认识；关秋红等［29］将本病归结为外邪袭表、失治误治，余邪未尽、调补失宜及正气已伤、复感外邪三类。

3 讨论

P I C是现代医学新近出现的名词，一项回顾性研究显示，未经选择的具有上呼吸道感染病史的患者，P I C发病率达1 1%～2 5%，一项前瞻性研究结果显示此类患者多数未被诊断为P I C。为指导P I C诊断标准的制定，发病机制研究十分必要，笔者阅读大量国内外文献后发现P I C各项发病机制相互之间并不是独立的，与A H R均有联系，似乎最终均可指向A H R，A H R即气道对外界刺激的敏感性增高，P I C迁延不愈与A H R相关。笔者在综述P I C发病机制时探讨了发病机制与A H R的相关性研究，目前P I C发病机制研究尚不完善，希望能通过进一步研究各个发病机制引起的A H R的不同通路，为临床从A H R着手治疗P I C提供理论指导。

近年来中医治疗P I C不断发展，方式多种多样，通过不断的经验分享，在理论和实践上均有所发展，本研究主要综合了各个医家积累P I C治疗经验后对P I C病机的新的认识，从脏腑、病理因素、病位等不同方面论述了P I C的中医病机，其相互之间不是独立的，希望能开拓临床中医治疗思路。

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Advances in the Pathogenesis of Postinfectious Cough with Chinese and Western Medicine

WANG Yunfang1，ZHU Jia2△
1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；2 Pulmonary Department of Jiangsu Province Hospital of TCM

By reviewing the literature of studying the pathogenesis and TCM etiology，and treatment for postinfectious cough （PIC）in recent years，we conclude that the pathogenesis of PIC is related to airway hyperresponsiveness（AHR）.TCM etiology and pathogenesis are usually discussed from the locations of the disease，the viscera or pathogenic factors，PIC pathogenesis needs to be improved with western medicine，and we wish that further study on different paths of AHR induced by the pathogenesis could provide theoretical direction for treating PIC by AHR；TCM mechanisms of PIC are mutually related，different opinions of the doctors could broaden the thinking of clinical therapies with TCM.

postinfectious cough；pathogenesis；TCM etiology；review

R562.250

A

1004-6852（2014）05-0132-03

2013-11-26

江苏省中医药领军人才项目（编号K 2012J46）

王云方（1988—），女，硕士研究生。研究方向：肺脏病的临床研究。

△通讯作者：朱佳（1960—），男，硕士研究生导师，主任医师，教授。研究方向：中医呼吸病学。