改良式PBL与标准PBL教学方法在消化内科临床见习中的应用

郭秀丽，张倩，梁丕霞，徐有青（首都医科大学附属北京天坛医院消化内科，北京100050）

改良式PBL与标准PBL教学方法在消化内科临床见习中的应用

郭秀丽，张倩，梁丕霞，徐有青（首都医科大学附属北京天坛医院消化内科，北京100050）

临床见习是搭起理论知识学习与临床实习之间的一段桥梁，在激发学生对医学知识及临床工作兴趣中起着十分重要的作用。如何更好地完成见习任务，该院消化内科临床见习近几年逐步使用以问题为基础的学习（PBL）教学法，使学生建立了一定的临床疾病思维体系，掌握解决问题的技能，提高自信心；充分锻炼了学生协作及表达能力。同时在实施过程中也发现，PBL由于本身设计的不足及缺点，限制了标准PBL的实施。消化内科教研室根据多年教学经验，根据我国教育国情，将PBL改良，应用于临床见习中，取得较好的效果。

教学方法；基于问题的学习；内科学；临床见习

临床见习是单纯医学理论知识学习过渡到临床实习的一个学习阶段，与单纯医学理论知识不同，此阶段的学习不仅仅依靠书本知识，而是在初次面对临床工作时，如何将书本知识升华，锻炼解决临床问题的能力，是一种素质教育。如何在临床见习阶段培养医学生将理论知识与临床实践有机地结合在一起，提高医学生的综合判断能力，是每一位临床带教教师所面临的重要问题。

一直以来，我国医学教育手段，都是以主题为基础的学习，即以理论知识的传授为主，对于单纯的医学理论知识授课，这种教学手段可以达到教学目的，可以让学生在较短时间内全面掌握理论知识，为之后的见习、实习打下良好的基础。但对于临床见习任务和目的而言，以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）的教学手段不能发挥学生主体的作用，不能激发学生的责任心，容易使学生丧失信心，对其职业生涯有一定影响。如何改变这样的教学局面，是摆在大家面前的问题。改变教学手段，PBL教学法是目前国际上被高度认可的一种教学方法，核心是以学生为中心的小组讨论式教学方法，强调从问题着手，学生去探索知识，并应用知识分析和解决问题，激发学习动机，实现教学目标，PBL教学法显示出明显的优越性[1]。PBL教学模式是国外20世纪60年代提出来，国内20世纪80年代开始有研究，经过近30年的实施，标准PBL教学法的缺点也逐渐被国人所认识，如耗费时间、需要公共资源的支持、对于教学教师有严格要求等，在一定程度上不符合中国医学国情，尤其是对于临床见习的带教教师多是医学临床科室的中坚力量，精力和时间有限，使得标准PBL教学法往往不能按规章执行。消化内科带教教师根据教学经验结合PBL教学法，一起对PBL教学法进行改良，现将具体改良及体会总结一下。

1 标准PBL教学法在消化内科见习中优缺点

1.1 优点

1.1.1 尊重学生以往见习教学手段多采用传统教学模式。以肝硬化的见习为例，程序多为带教教师先讲授基础理论知识（肝硬化的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗）—临床工作中看具体患者（视临床而定，有可能没有患者可以学习）—结合患者讲授基础理论知识（有的教师就是重复之前的授课内容），这种见习方法主体为教师，以单纯医学知识为授课内容，无法与临床理论授课区分开，学生经常了无兴趣地低头翻书，时间白白浪费，更有甚者睡觉打发时间，教师往往去批评学生态度不认真，甚至以分数要挟学生，严重影响学生对于医学知识的兴趣，表现得没有自信，有的甚至放弃医学。如何在见习中调动学生的兴趣至关重要。PBL教学法给了教师这样的平台，采用基础学科和临床实践结合的教学方法，通过PBL的学习和训练，以学生为主体，使学生树立整体的医学观，训练正确的临床思维能力，提高学生的沟通能力和协作能力，建立学生的责任感和自信心，增强学生对医学职业的向往[2-3]。

1.1.2 尊重患者传统的医学见习，需要有相应的患者，如肝硬化的见习，如果在见习这节课的时间，病房收治患者中没有肝硬化患者，见习就无法展开。如果采用传统的教学手段，相当于给学生又上了一次理论课，浪费了珍贵的时间。另外，目前医疗环境，患者的知情同意和维权意识逐渐提高，部分患者及家属不能配合临床见习，尤其是学生较多，天坛医院消化内科见习每组学生20名，两组学生问诊及查体对患者压力和体力消耗较大，不利于临床工作，易引起医疗矛盾。如何解决这样的矛盾，PBL教学法也给了带教教师避开这种矛盾的平台，模拟真实情景的问题为导向进行教学。

1.2 缺点

1.2.1 对于带教教师要求较高临床见习医生是一个医学生开始走向临床、接触患者的第一阶段，带教教师需要有严谨的工作作风和高尚的医德医风，带教教师的水平将直接影响见习医生今后医学生涯的发展。课堂环境中的PBL，教师必须扮演学科专家、资源引导者和任务咨询者等多重角色，应该具有掌控全局的能力，如果教师在以上方面没有较高的能力与素质，必然最终对学生的学习效果和效果评价产生一定的影响。对于目前带教教师，受我国国情影响，教师的素质很难达到PBL教学法的教师要求，PBL教学法实施过程中质量保证受到影响。

1.2.2 耗费课外时间和课堂时间失控准备时间较长，从问题的设计，对学生个性、学习能力、思维能力的了解，情景设计，资料准备，硬件准备等，都需要消耗教师大量的时间和精力。在我国，医生的主体还是在临床工作中，让医生花费较长时间和精力进行见习教学，不切合实际。另外，课堂时间不容易掌控，PBL教学法没有限制边界，学生的兴趣暴涨后，思维界限不能被随意限制，否则就违背了PBL教学法的初衷，但往往会出现时间过去了，真正的医学问题没有深入探讨，容易出现“虎头蛇尾”的局面，偏离PBL的教育理念。在本校实施中一个具体的例子，学生讨论肝硬化的临床表现，腹腔积液引起的腹胀，就腹胀这一主诉，学生思路十分活跃，想到了腹腔积液、肠梗阻、心力衰竭、怀孕、尿潴留、肠结核、肠易激综合征、低钾血症、胃肠炎、慢性阻塞性肺疾病、消化不良、癔症等，每个病种又有延伸，讨论了将近20 min，时间上影响了肝硬化相关知识体系的讨论。

1.2.3 易造成“两极分化”PBL教学中学生不仅要发挥主体作用，而且要充分发挥小组的社会性，共同承担责任和任务，各自分配一定的认知工作。因此，学习不再只是一个人的事情，而是大家的事情，但在实施中发现，对于积极性强的学生进行PBL是一种能力的提升[4-5]，但对于自我管理差的学生，也许就是一种逃避，汇报是以小组的形式进行，认为可以忽略自己的存在，如果执教教师不切身指导，对于这类学生，容易出现自我放弃和被放弃，是PBL的潜在危险之一，尤其是对于中国式教育出来学生，学生之间的管理能力和约束力较弱，一味追求PBL的形式会影响到教育质量，容易出现“两极分化”的后果。

2 改良式PBL教学法概念及设施

2.1 改良式PBL教学法概念根据PBL教学的目标、实施环节、角色要求，结合PBL具体实施中发现的缺点，研究了出了一种教学方法，它是以病案教学为基础，采用学生主体讲解理论知识-典型病案为基础问题-学生解决、教师提示方法进行的“三明治”的教学手段，称之为改良式PBL教学法。

2.2 改良式PBL教学的总体设计思路根据教学大纲目标和本班学生对于理论知识以及学生个性分析，把教学内容分为理论知识解析模块、病案问题模块、自学模块、共同分析模块4部分。

2.3 不同的模块实施内容及任务

2.3.1 理论知识解析模块主要为后续问题的探讨提供良好的基础，需要让学生积极参与其中，否则与之前上大课一样，且课堂气氛一旦以教师讲为主，学生就会以阅读书为主，来迎合教师，不能达到见习中理论知识的巩固和加深，鉴于此，教师采取了以学生为主、逐个讲解方式，了解学生对于理论知识的掌握程度，其他学生当教师的角色，给予帮助和纠正，完成理论知识的巩固，增强学生的责任感和自信心。以肝硬化为例，首先让小组学生分析对肝硬化的理解，如定义、病因理解，每名学生讲一个知识点，而且需要跟上一名学生讲的知识点不同，但又有联系，接下来学习新知识点、发病机制、临床表现，尤其在肝硬化的门脉高压形成中，为什么会形成门脉高压，门脉高压的表现有什么，前为发病机制，后为治疗知识点，引导学生从发病机制去理解治疗点。此模块的学习，将会对大课中的知识点起到至关重要的融会贯通和巩固。

2.3.2 病案模块教师需要提前准备，将临床工作中积累的典型的病例完整资料进行整理（病历、病程、辅助检查、诊断、治疗方案、预后随访），均为真实临床过程，引起学生对以后临床工作的感受和兴趣，较单纯PBL中设计问题的病案，有真实感，且此病案的呈现方式可以是阶梯式的，让学生自身的思维得到锻炼。

2.3.3 自学模块根据之前教师讲课的理论知识及学生讲解为主复习理论知识，结合病案问题，学生自己进行病案分析，为自学模块，锻炼学生思维形成、语言表达、沟通能力，反馈回来之后，就是自信心的增加[6]。

2.3.4 共同分析模块自学模块之后，学生进行汇报，仍然以学生为主导，教师起到辅助及引导作用，发现每名学生的长处，进行鼓励和表扬。研讨总结材料是对小组和个人进行考核评价的重要依据之一。之后教师给予总结肯定成果及总结不足。

3 改良式PBL教学优点

3.1 对教师素质要求合理可行与标准PBL教学法相比，改良式PBL可以以学生为主导，达到培养学生自身能力，提高素质目的。与标准PBL相比，改良式PBL耗费的时间属于可行范围之内，教师只要准备好典型教案，进行问题设计，阶梯式呈现相关资料，可控性强。课堂时间在学生解析理论、病案模块、自学模块、共同分析模块的划分下，教师在一定程度上掌握时间，避免了“虎头蛇尾”的情况。

3.2 强调了学生整体发展、重点突出标准PBL小组式讨论方式，容易出现积极性强的学生踊跃表现，自我管理差的学生逃避的结果，而改良式PBL每名学生在课堂上均有表现机会，培养了责任心，激发了兴趣，提高自信，让每名学生在集体中成长；同时教师可以因材施教，交给思维活跃的学生提出一些深刻的问题，让每名学生在此过程中有不同的收获。

3.3 为临床工作解压患者的配合、临床工作的配合是既往PBL教学的必备条件。改良PBL达到了既可以不依赖于患者，一定程度上维护了临床工作环境，又可以给学生真实病案分析，达到了教学效果。

综上所述，PBL教学法运用于消化内科见习中的研究发现，其有助于提高学生学习兴趣，培养临床思维能力，提高教学质量。与传统教学相比，具有其鲜明的优点，在具体实施过程中，作者也发现了PBL的不足，限制了其在临床中的广泛深入发展，应立足于我国的国情，充分利用现有教学资源，建立有中国特色的临床医学教学模式。本教研室将标准PBL改良后，用于消化内科见习，达到更佳的教学效果，这种改良式PBL教学法需要时间考验，供教师参考。

[1]Groves M.Problem-based learning and learning approach：is there a relationship?[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2005，10（4）：315-326.

[2]Hoffman K，Hosokawa M，Blake R，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006，81（7）：617-625.

[3]陈自强，颜伟，赵永亮，等.浅谈现代医学教学方法的改革[J].西北医学教育，2006，14（6）：652-654.

[4]傅求真，王者晋，井晓荣.以问题为基础的教学法在神经病学教学中的尝试[J].中国现代医学杂志，2005，15（11）：1755-1756.

[5]何庆南.对以问题为基础学习（PBL）的认识与体会[J].医学教育探索，2006，5（8）：706-708.

[6]吴北燕，林霓阳，房晓祎.运用PBL教学法促进医学生能力的培养[J].中华医院管理杂志，2007，23（zl）：189.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.068

B

1009-5519（2014）09-1410-03

2013-12-30）

郭秀丽（1979-），女，山西临汾人，硕士研究生，主治医师，主要从事消化系统疾病的研究；E-mail：guoxiuli2004@aliyun.com。