定量监测乙型肝炎表面抗原的临床意义

杨丹综述，秦波审校（重庆医科大学附属第一医院感染科，重庆400016）

定量监测乙型肝炎表面抗原的临床意义

杨丹综述，秦波审校（重庆医科大学附属第一医院感染科，重庆400016）

肝炎表面抗原，乙型；肝炎病毒，乙型，慢性；肝炎，乙型/流行病学；综述

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）的外膜蛋白，主要存在于患者的血液及体液中，不具有传染性，但它在HBV感染中起主要作用，人感染HBV 4～7 d后，血清中出现HBsAg且常伴HBV存在，因此，在临床诊断中可作为HBV感染的标志。既往临床通过检测HBV标志物HBsAg、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、HBV DNA来判断HBV的复制情况，特别是在抗HBV感染治疗中HBeAg、HBV DNA作为评估和预测疗效及停药的重要指标，临床上认为HBsAg不能反映HBV复制程度及病情程度、预后等问题，但近年来越来越多的研究发现，HBsAg水平变化在HBV感染中与多个因素有关联，定量监测HBsAg在一定程度上也可作为病情严重程度、评估与预测疗效、停药及复发的一项参考因素。因此，定量监测HBsAg在HBV复制活动及抗HBV治疗等中的意义受到重视。

1 HBsAg定量检测技术

目前血清HBsAg检测方法主要有酶联免疫吸附法、化学发光微粒子免疫分析法、时间分辨免疫荧光法和电化学发光免疫分析法等。本研究中检测HBsAg水平多采用化学发光微粒子免疫分析法与电化学发光免疫分析技术，前者对于定量检测HBsAg的应用较广泛，其检测范围为0.2～150.0 ng/mL；但是其缺点是操作时需要人工稀释、步骤繁琐，易导致结果误差；后者定量检测HBsAg的优点是检测范围在0.05～130.00 U/mL，当超过检测上限时，仪器可自动稀释后再进行定量分析，相对操作方便，可以减少实验误差。另一种时间分辨免疫荧光法在定量监测HBsAg中具有标志物稳定、测量灵敏度高、定量曲线范围广、无放射污染和自动化程度高等优点，其检测范围为0.2～150.0 ng/mL。

2 HBsAg与HBV DNA的关系

在HBV感染中，HBV在宿主体内复制起主要决定因素。HBV DNA是HBV的脱氧核糖核酸，作为HBV的基因组和复制模板，被认为是HBV复制和传染最直接和最灵敏的病原学依据。目前国内HBV DNA检测的主要方法为定量荧光聚合酶链反应（PCR），其可以定性和定量双重检测HBV DNA，其值越高，提示病毒复制越厉害，传染性越强。Li等[1]对于在慢性HBV感染患者中血清HBsAg、HBV DNA、HBeAg关系的研究中，将不同乙肝患者血清HBsAg滴度分为小于1 000 U/mL、1 000～10 000 U/mL和大于或等于10 000 U/mL三组，三组进行HBV DNA定量相关比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；在HBsAg≥10 000 U/mL组患者且血清HBVDNA≥7lgcopy/mL患者中，血清HBsAg滴度与HBV DNA定量呈正相关。在吴晓瑛等[2]研究中也显示相应结果，实验中不同滴度组血清HBV DNA中的HBsAg水平有差异，HBVDNA＞1×103copy/mL组[133（85.8l%）例]与HBV DNA＜1×103copy/mL组比较，HBV DNA＞1×103copy/mL组血清HBsAg水平显著增高[（3.51± 0.95）、（2.10±1.11）（lg U/mL），t=6.27、P=0.000]；对133例HBV DNA＞1×103copy/mL患者根据病毒载量进一步分为三组，血清HBsAg定量比较结果显示，HBsAg定量随HBV DNA载量增加而增加，二者呈正相关，其中定量在HBVDNA＞107copy/mL亚组最高，1× 103copy/mL＜HBV DNA＜105copy/mL亚组最低，HBVDNA＞1×107copy/mL组与其他两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。另一方面，在Seto等[3]研究中，将血清HBeAg阴性乙型肝炎患者根据不同滴度HBVDNA分为三组（＜20U/mL、20～2000U/mL、＞2000U/mL），检测其血清HBsAg定量，结果显示，＜20 U/mL组HBsAg定量远低于其他两组。从而可以得出，HBsAg滴度在一定程度上能够推测HBV DNA复制定量，反映HBV在宿主体内的活动程度。其他相关研究也指出，血清HBsAg基础定量与HBV DNA定量密切相关，特别是在免疫耐受期、HBeAg阳性期、慢性乙型病毒性肝炎（CHB）携带期，且HBsAg定量在不同阶段对于临床了解CHB患者的进程及病毒感染情况有明显作用[4]。

3 HBsAg与HBeAg的关系

HBeAg是HBV的一种分泌蛋白，是HBV核心基因的一部分，由肝细胞合成分泌，在血清中游离存在，是人体感染HBV后仅次于HBsAg出现的第2个重要血清学抗原标志物，被作为HBV在宿主体内活动性复制指标之一。目前，HBeAg定量测定主要有酶免疫法与化学发光法等，我国多采用化学发光微粒子免疫分析法和电化学发光免疫分析技术，结果多以临界值指数（cut off index，COI）表示。HBsAg定量与HBeAg效价有一定关系。高定量HBsAg的患者较低定量患者更易出现HBeAg阳性；HBeAg阳性CHB患者的HBsAg定量与HBeAg阴性患者比较，前者高于后者；且HBeAg清除转换率（针对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者）和HBsAg清除转换率在一定程度上反映机体免疫应答[1]。对一项接受恩替卡韦治疗的CHB患者进行HBsAg定量检测中[5]，HBeAg阳性患者治疗24个月后，HBsAg定量能很好地预测恩替卡韦的疗效应答，在治疗12个月后HBsAg定量充分地降低伴随着HBeAg滴度有效地下降；但在HBeAg阴性患者中，接受治疗6个月与12个月后比较，HBV DNA与HBsAg定量及恩替卡韦应答无明显关系，接受治疗的HBeAg阳性、HBeAg阴性患者中HBsAg定量改变的模式不同。Seto等[6]研究显示，HBeAg阳性患者中当丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜2×ULN时，高定量的HBsAg可以很明确地预测肝纤维化，且可能对抗病毒治疗及减少肝组织活检有帮助。郭明日等[7]对HBsAg水平与肝脏疾病严重程度的关系进行分析后指出，在HBeAg阳性的CHB患者中、重度肝纤维化患者HBsAg定量低于无或轻度肝纤维化的患者。而在其他一些研究中，HBsAg水平在HBeAg阴性患者抗病毒治疗中与HBV DNA共价闭合环状脱氧核糖核酸（cccDNA）无明显关系[8-10]。Li等[11]在一项关于干扰素抗乙肝病毒治疗的研究中指出，抗病毒应答良好的患者血清HBsAg和HBeAg基线定量低，动态监测血清HBsAg和HBeAg定量对预测干扰素治疗HBeAg阳性CHB患者应答具有一定价值，HBeAg定量下降程度可以用于预测患者HBsAg的血清清除率。近年来，也有研究表明，干扰素治疗HBeAg阴性患者中HBsAg水平快速下降者获得HBsAg清除的概率大[12]。血清HBsAg定量在干扰素治疗48周时小于10 U/mL且下降超过1 lg U/mL的HBeAg阴性患者更容易发生HBsAg的清除[13]。同时，在HBeAg阴性CHB患者中，HBsAg定量对于鉴别低滴度HBV DNA的非活动携带期的CHB患者有相应的作用，可以作为评估是否为真正的非活动期相关指标[14-15]。Chan等[16]研究表明，血清HBsAg≤100 U/mL预测HBeAg自发清除的灵敏度和特异性高。另一项纵向研究指出，HBsAg水平在免疫清除期处于较高水平（约4lgU/mL），在非活动性携带期时其水平显著降低（约2lgU/mL），而再活动期时会再一次升高（约3 lg U/mL）[17]。在最新进行的其他研究也发现了类似结果，定量监测血清HBsAg和HBV DNA水平可准确识别CHB患者是否处在活动期，预测HBeAg阴性CHB患者的HBsAg血清清除率[18]。Chan等[19]研究指出，在低HBV DNA（＜2 000 U/mL）HBV感染的HBeAg阴性D基因型患者中，当HBsAg＜1 000 U/mL可说明其为非活动携带者，但D基因型非活动携带者的HBsAg水平不一定小于1 000 U/mL；而在B或C基因型患者中，HBsAg水平小于100 U/mL时，其复发的风险率降低。

4 HBsAg在抗乙肝病毒治疗中的评估作用

一些研究表明，HBsAg水平与CHB自然进程及肝损害程度有关，且可以作为活动期CHB治疗的一项独立指标，对接受核苷类似物抗病毒治疗达到疗程后的CHB患者进行相关分组研究结果显示，在核苷类似物治疗中的患者HBsAg定量可作为是否停用药物的一项标准，当患者达到抗乙肝病毒治疗停药标准时，HBsAg定量大于2 lg U/mL时应延长治疗，在停药后，HBsAg定量反弹升高可预测复发[7，20]。其他相关研究结果显示，接受核苷类似物抗病毒治疗的C基因型HBV感染者，HBsAg的定量可以预测早期治疗后的持续病毒免疫应答，同时可能对于决定HBeAg阳性患者接受抗病毒治疗中实现HBeAg血清转换率、持续治疗时间有作用[20]。对接受恩替卡韦治疗的CHB患者进行HBsAg定量检测，HBsAg水平在治疗早期会有一个有效下降，但相对于基线水平来说，直到治疗24个月后才会出现一个比较重大的变化，同时，对于在HBeAg阳性患者中HBV DNA下降及HBeAg清除/转换有很好的预测作用，即HBsAg水平定量监测可以作为持续治疗及是否停药的一项指标[5]。在一项新研究中，对接受核苷类似物抗乙肝病毒治疗HBsAg未达到血清清除率的患者，检测其血清样本3、2、1年及6个月HBsAg定量结果显示，HBsAg定量小于200 U/mL和下降超过0.5 log时可作为预测其在3年内的血清清除率，同时，这些参数可以作为持续和终止抗病毒治疗的一项有效指标[21]。一项干扰素抗HBV治疗研究中，使用干扰素治疗的患者，早期特别是12周和24周时，血清HBsAg水平明显降低，提示有效的治疗效果，定量监测HBsAg对于干扰素治疗效果评估有意义[22]。而在核苷（酸）类似物抗乙肝病毒达到治疗终点标准停药后复发的相关因素分析中，治疗过程中血清HBsAg定量下降与停药后持续应答有关，因为HBsAg定量与肝内HBV cccDNA定量密切相关，显示停药时HBsAg定量越低越不易复发，其中5例HBsAg转阴者，停药12～26个月，均未见复发，提示对于虽已达到抗病毒停药标准，但HBsAg水平仍高的患者，建议延长抗病毒治疗疗程[23]。一项替比夫定治疗研究结果显示，血清治疗第104周HBsAg定量小于2 lg U/mL时高度提示持续病毒应答；且在治疗第24、52周时基线定量的HBsAg下降率对持续免疫应答预测效果比HBV DNA下降率更敏感[24]。在抗病毒治疗中同时监测HBV DNA与HBeAg定量（e抗原阳性患者）比监测HBsAg定量作用佳，差异有统计学意义（P＜0.05），其中HBV DNA最敏感[25]，但HBsAg作为预测抗HBV的疗效、疗程及预后评估，甚至作为停药的指标也有非常重要的意义。

5 展望

HBsAg定量与HBV DNA、HBeAg、肝纤维化、肝损害程度，甚至肝癌等密切相关。监测HBsAg定量可以作为HBV复制程度、评估与预测疗效、预测复发的一项指标；可以作为抗病毒持续时间及药物停止时间的重要指标；也可以作为未来预测肝病独立风险、预测病毒清除率的重要指标。HBsAg水平的监测有助于对抗病毒治疗应答情况进行预测。对于以聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）抗乙肝病毒治疗为基础的患者而言，治疗过程中的HBsAg水平下降与持续免疫控制相关；而对核苷（酸）类似物抗病毒治疗患者的HBsAg水平监测则有助于做出停药决策。同时，可用于CHB非活动期携带者的筛查，即由于免疫系统的控制而使HBV处于低复制水平感染者的筛查。这些携带者HBV水平低，且无显著肝脏炎症坏死，临床上很难被发现，对于这些携带者虽不需要治疗，但应密切监测。但在具体抗病毒治疗中，根据监测HBsAg水平定量对抗病毒治疗预测疗效、复发、复发后用药指导，对于管理CHB中HBsAg的作用等，还需进一步相关研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.023

A

1009-5519（2014）09-1336-03

2014-02-13）

杨丹（1988-），女，贵州铜仁人，硕士研究生，主要从事乙肝治疗相关的研究；E-mail：yangdan881222@163.com。

秦波（E-mail：cqqinbo@126.com）。