上消化道穿孔患者急诊手术的护理体会

张琦，李琼，曾清荣，黄文凤，唐万彪，王珏（潼南县人民医院，重庆潼南402660）

上消化道穿孔患者急诊手术的护理体会

张琦，李琼，曾清荣，黄文凤，唐万彪，王珏（潼南县人民医院，重庆潼南402660）

目的探讨上消化道穿孔患者急诊手术的护理方法。方法回顾性分析该院2011年1月至2012年1月手术治疗的38例上消化道穿孔患者的护理资料。所有患者中有32例行穿孔修补术，5例行胃大部切除术，1例术中诊断为胃癌行扩大性根治术。术前积极对患者进行手术准备，并对患者术前进行心理护理，术中正确配合医生手术，术后进一步进行专业化护理，并观察术后并发症发生情况。结果术后1例并发腹腔脓肿，2例并发切口感染，无一例患者出现腹腔大出血、吻合口梗阻等并发症，所有患者切口愈合后出院。结论采取及时恰当的护理方法可以提高上消化道穿孔患者抢救的成功率，降低并发症发生。

胃肠道；消化性溃疡穿孔；围手术期护理；护理过程

上消化道穿孔主要是指胃十二指肠溃疡急性穿孔，该病是外科常见的急腹症，也是上消化道溃疡发生的严重并发症[1]。在发病后患者胃内的酸性液体流入腹腔，常引起严重的全腹膜炎，表现为以剧烈腹痛、压痛、反跳痛和板状腹为最主要症状的腹膜刺激征。该病起病急、病情重、变化快，严重者若治疗不及时可危及患者生命[2]。该病的治疗方法一般选择手术治疗，作者总结在本院行手术治疗的上消化道穿孔患者的护理体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2011年1月至2012年1月收治上消化道穿孔手术溃疡患者38例，其中男20例（52.6%），女18例（47.4%）；年龄42～76岁，平均56.9岁。按穿孔原因将患者分为三组：胃溃疡组28例（73.7%），其中男13例，女15例，年龄58～63岁；十二指肠溃疡组9例（23.7%），其中男6例，女3例，年龄51～57岁；胃癌组1例（2.6%），男，年龄67.5岁。患者均在气管插管和全身麻醉下进行手术。

1.2 临床表现38例患者均有上腹疼痛史，6例（15.8%）患者有便血史。患者均因饮酒造成夜间上腹突然出现刀割样剧痛，疼痛很快累及全腹，伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗和血压下降。腹部均有压痛、反跳痛和肌紧张，其中25例（65.8%）患者腹部呈“板状腹”，36例（94.7%）患者X射线透视发现膈下游离气体，血常规检查显示白细胞总数和中性粒细胞增高。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理详细询问患者病史，协助患者进行X射线、B超、心电图（ECG）和血常规等术前检查。患者因发病急、病情重，均有恐惧、紧张和焦虑心理，因此需对患者进行心理护理[3]，以和蔼的态度向患者介绍本院先进治疗条件和医生娴熟的治疗技术，介绍本院已治愈的相同病例，让患者对手术充满信心，以积极配合医生进行手术。术前禁食、禁饮，在备血、静脉滴注、插胃管和更换患者服后进入手术室。

1.3.2 术中护理配合医生洗手、消毒、铺无菌巾和手术。（1）上消化道穿孔根治术的护理方法：首先配合医生剖腹探查，吸净腹腔渗出液，确定手术方式；然后配合医生作胃大部切除，在确定切除足够胃体后，再配合医生切断十二指肠，并将残胃与十二指肠断端进行吻合。常采取的吻合方式有毕罗（Billroth）Ⅰ式吻合和BillrothⅡ式吻合，为防止反流性食管炎，也常采取Roux-en-Y胃空肠吻合[4]。均在充分准备后，再配合医生使用吻合器对断端进行吻合。（2）上消化道穿孔修补术的护理方法：先检查穿孔位置，再修整破裂口，并用丝线进行缝合。术中监测患者ECG、血压（BP）、脉搏（P）和脉搏血氧饱和度（SpO2），遵医嘱输血、静脉滴注和使用抢救药品。术前、术中和术后均清点手术器械，并完善手术各项护理记录。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 术后一般护理在患者清醒、拔管和生命体征稳定后送回病房，继续输氧和进行心电监测。患者取平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。嘱患者家属协助观察患者生命体征，发现异常情况及时报告医生。在术后6 h改变患者体位为半卧位，以便于腹腔引流，也有利于患者呼吸，减轻腹部切口疼痛，并预防膈下脓肿。

1.3.3.2 胃肠减压管的护理用负压引流袋连接胃管，使胃处于排空状态，以减少胃内积气和积液，保持有效的胃肠减压，这也有利于吻合口早日愈合。注意保持胃管通畅，观察胃液的颜色和性质，并记录24 h引流量。发现胃管内有血凝块或食物残渣，应及时用注射器抽出，并推注生理盐水10～20 mL反复冲洗。胃大部切除术后当天，多有血性胃液自胃管流出，24～48 h后自行停止。为预防患者自行拔管，在恰当固定胃管后，需给患者和家属讲明胃管的重要性，以取得患者的充分配合[5]。

1.3.3.3 腹腔引流管的护理妥善固定好腹腔引流管，避免牵拉、受压和打折，保持其引流通畅，以利于腹腔渗出液及时流出，便于及时发现术后并发症，同时减少腹腔渗出液中毒素的吸收。术后24 h腹腔引流量一般小于或等于50 mL，呈淡红色，多为术中冲洗液。如引流管引出较多血性液体，应立即报告医生及时进行处理。每天更换引流袋，防止逆行感染，减少感染并发症[6]。

1.3.3.4 术后并发症的观察和护理（1）术后出血：术后严密观察患者生命体征，如果发现BP下降、心率（HR）增快、呼吸（BR）急促，伴腹胀、腹部压痛和反跳痛等腹膜刺激征，提示腹腔内大出血。护理人员应立即报告医生，并协助医生行腹腔穿刺术和B超等检查。确定大出血后，再配合医生进行手术。（2）感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔，常造成弥散性腹膜炎和手术切口感染。一般在术后3～5 d，患者体温不降反而升高，腹部出现疼痛和压痛，或者出现切口红肿，说明腹部或者切口发生感染。（3）吻合口梗阻：在患者拔除胃管并进食后出现腹胀，同时呕吐胃内容物，先考虑吻合口水肿，并采取保守治疗。如果效果欠佳，再配合医生行剖腹探查术。（4）胃肠吻合口破裂：因为炎症、水肿使吻合口张力过大，或因吻合口缝合不当、活动过早而出现患者腹痛、腹胀和体温升高，应先配合患者进行B超等检查，再配合医生进行修补术[7]。

2 结果

在本院治疗的38例上消化道穿孔患者中，共行穿孔修补术32例，胃溃疡根治术5例，胃癌扩大性根治术1例。术后无一例患者出现腹腔大出血、吻合口梗阻和吻合口破裂等并发症，仅1例并发腹腔脓肿，2例并发切口感染，经引流和抗感染治疗后均伤口愈合出院。38例患者术后随访2年，治愈37例（97.4%），1例（2.6%）癌性溃疡穿孔患者在出院6个月后死亡，其余患者均未再出现溃疡穿孔等并发症。

3 讨论

上消化道穿孔是胃十二指肠溃疡等疾病的并发症，也是外科常见的急腹症。主要是由胃十二指肠溃疡等疾病在饥饿、汹酒或暴饮暴食等情况下发生，发病时间主要是在夜间突然发病。在发生胃十二指肠穿孔后，大量的酸性胃液进入腹腔，常出现剧烈腹痛和板状腹等腹膜刺激征[8]。该病以中老年、特别是老年患者多见，且有的老年患者由于器官功能减退，在发病后出现临床症状不典型，常错过疾病诊断和治疗的良好时机。作为护理人员要详细询问患者病史，协助做好各种检查，及时对患者作出诊断，及时进行手术。上消化道穿孔的手术方式有单纯穿孔修补术和彻底性溃疡手术[9]。彻底性溃疡手术主要是胃大部切除术，其适应证为：（1）胃、十二指肠溃疡发生穿孔在8 h以内，腹腔污染不严重；（2）慢性上消化道溃疡曾行内科治疗，或在治疗期间发生穿孔；（3）十二指肠溃疡在行穿孔修补术后再穿孔；（4）伴幽门梗阻或出血患者；（5）全身情况较好、能耐受彻底性溃疡手术。单纯穿孔修补术的适应证：患者发病时间长、身体差，特别是老年上消化道穿孔患者，因为手术的风险因素较多，手术难度较大，为抢救患者生命、减少并发症，手术治疗一般以穿孔修补为主。对恶性溃疡患者，一般应先行修补术，后择期作根治术。在患者发生上消化道穿孔后，根据患者全身情况对手术方式进行选择[10]。作为护理人员应积极做好护理工作，协助医生对患者及时进行手术，才能挽救患者的生命。

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[5]黄丽华，胡瑜.上消化道溃疡穿孔手术后的护理体会[J].医学信息：中旬刊，2010，24（7）：3033-3034.

[6]杨红朵.上消化道穿孔手术后的护理及并发症[J].医学信息：上旬刊，2010，23（1）：216-217.

[7]孙小霞.上消化道穿孔术后护理研究[J].中国保健营养：下旬刊，2012，22（10）：3879.

[8]任伟波.胃溃疡合并胃穿孔急诊处理体会[J].中国当代医药，2012，19（6）：39-40.

[9]段金凤.45例急性上消化道穿孔围手术期护理体会[J].现代医院，2011，11（7）：86-87.

[10]李振军.上消化道急性穿孔治疗及手术方式的探讨[J].中国临床实用医学，2010，4（2）：149-150.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.057

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1009-5519（2014）09-1393-02

2013-11-15）

张琦（1976-），女，重庆潼南人，主管护师，主要从事临床护理和管理工作；E-mail：cqweixia66399@163.com。