调脂治疗的“王牌”——他汀类药物

柳斌

血脂异常是年龄增加、肥胖、缺少运动、不健康饮食、生活压力等多种危险因素长年作用的结果，糖尿病、高血压等疾病也会导致血脂异常。因此，调节维护血脂是维护身体健康的最有效方法。

调脂治疗研究是近几年来心血管医学中发展较快、新的临床实验结果较多的一个领域。流行病学资料显示，胆固醇每降低1%，冠心病危险性便降低2%，但目前国内血脂异常控制的现状难以令人满意，调脂方法不太合理。

那么，怎样调脂才是最合理的呢？简单来说，就是要充分认识并强化他汀的王牌作用。

目前，他汀类在动脉粥样硬化的治疗中发挥着越来越重要的作用。PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后，包括旋磨术后的有效控制血脂，强化调脂治疗是十分必要的。除此之外，他汀类更具有潜在的多效性，包括抗炎、抗氧化、促新生血管形成、稳定动脉粥样硬化斑块等。除血脂异常外，他汀类药物还常用于冠心病和糖尿病等的治疗，应用范围不断扩大。

但他汀的效果并不总是让人满意，原因很多：如许多患者在患病急性期应用他汀类药物，当血脂下降后随即停用；或顾忌药物不良反应的发生，使用没有达到和维持达标水平；再有一些患者因为经济因素，不能坚持服用他汀类药物。

如果说在冠心病患者中使用他汀已得到广大医务工作者公认的话，对于糖尿病合并冠心病，应用他汀类药物还很有不足。

《中国成人血脂异常防治指南》中明确指出，要达到防治糖尿病患者缺血性心脑血管疾病目的，首先要降低低蜜度胆固醇（英文缩写LDL-C）水平。指南指出，高危人群（包括单纯糖尿病患者），总胆固醇（TC）水平应<160mg/dl，LDL-C应<100mg/dl；极高危人群（包括糖尿病合并冠心病患者），TC应<120mg/dl，LDL-C应<80mg/dl。除了甘油三酯（TG）水平显著升高的患者外，糖尿病患者调脂治疗首选他汀类药物。

指南指出，他汀类药物随剂量增大，调脂作用增大，但另一方面不良反应也会增加。因此，不宜一味为追求提高疗效而片面增大剂量。在积极推广他汀类药物的同时，需要按相关规定进行严格监测，谨慎使用，确保用药安全。

除了有明确的脑血管病病史应该使用他汀类药物外，以下情况也应该使用他汀类药物——

（1）没有脑血管病，但是年龄超过40岁并有1个以上脑血管病危险因素者；

（2）对上述低风险人群（如没有明确脑血管病及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C不低于2.6mmol/L或者具有多个脑血管病危险因素，建议在生活方式干预的前提下，考虑使用他汀治疗；

（3） 没有脑血管病的糖尿病患者，主要目标是LDL-C低于2.6mmol/L。

（4） 伴有脑血管病糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C低于1.8mmol/L。

（5）如果最大耐受剂量他汀类调脂药没有达到上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30%～40%是一个替代目标。

（6）其他指标的治疗目标是TG低于1.7mmol/L，男性HDL-C低于1.0mmol/L，女性HDL-C低于1.3mmol/L。

然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用其他调脂药物使血脂达标，但尚未有评估其脑血管病结局和安全性的研究。妊娠期间禁用他汀治疗。