经皮椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤42例回顾分析

陈 黔，蒋 莹，邱 冰，王大寿，罗春山，吴黔鸣

（1.贵州省骨科医院疼痛科，贵阳550009；2.贵州省人民医院肿瘤科，贵阳550002）

脊柱转移性肿瘤所致的疼痛严重影响患者的生存质量，而骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期，恰当的治疗在减轻患者疼痛、提高生存质量、甚至在延长生存期等方面有确切的效果［1］。Kaemmerlen 等［2］率先将经皮穿刺注射骨水泥技术应用于脊椎转移癌，疼痛缓解率达80%。国内文献报道，采用经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗脊柱转移肿瘤的效果良好［3-4］。作者自2009年1月至2013年1月采用PVP 技术治疗脊柱转移性肿瘤患者42例，现回顾患者疼痛控制效果与带瘤生存情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，其中，男15例，女27例；年龄46～82 岁，平均64.1 岁。所有患者均经病理学诊断为恶性肿瘤，27例患者入院前接受原发病灶根治切除术，8例接受姑息性手术，7例由于病情因素失去外科切除机会。42例患者表现为不同程度受侵椎体节段的疼痛，行动困难或不便，生活不能自理。原发肿瘤的病谱分布：肺癌15例，乳腺癌10例，前列腺癌6例，甲状腺癌4例，消化系统肿瘤4例，卵巢癌2例，肾癌1例。术前疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale／score，VAS）评分［5］平均为（7.40±0.76）分。按照脊柱转移瘤预后Tomita 评分法［6］平均（5.60±0.46）分。统计42例患者受累61 个椎体分布为：胸椎（21例33 椎），腰椎（16例23 椎），颈椎（5例5 椎）。所有患者行PVP术前均接受规范放化疗；所有病例治疗前均行常规影像学检查：摄受侵部位X片、MRI 扫描，确定病变部位、骨质破坏程度，同时评估病灶骨水泥注入时可能分布的情况，常规实验室检查及心电图检查等。穿刺针用山东冠龙医疗有限公司生产201-202 型带芯骨穿刺针；骨水泥使用德国Heraeus Medical Gmh H生产的Osteopal V高粘丙稀酸骨水泥。

1.2 方法 患者取俯卧位，全程心电图仪监护，2%利多卡因局部麻醉，C 形臂X线机透视下用骨穿刺针经椎弓根穿入椎体偏上或偏下前1／4 处，经正侧位摄X线片证实穿刺针位置在病灶中心，视注入部位与所需扩散的范围，调制骨水泥的稀稠度，将骨水泥混匀后呈牙膏状时在C形臂X线机透视下开始向椎体内加压注入4～8 m L丙稀酸骨水泥，一般在6～10 min 内注射完毕。术毕拔针，局部压迫止血贴敷。若注射过程中发现骨水泥流向难以控制时，应立即停止注射。术后处理：术后6 h 观察患者创口及血压、脉搏、心电图、脉搏血氧饱和度等生命体征。出院后在肿瘤科按照术前制定的肿瘤治疗方法继续规范治疗。

1.3 观察指标及疗效评定标准 采用电话随访、门诊随诊。主要观察指标：平均起效时间与疼痛改善程度，随访期间死亡率。疼痛分级采用VAS 评分，效果评价采用VRS 法［7］标准：0级（0 分）：无痛；Ⅰ级（1～4 分）：轻度疼痛但可忍受，能正常生活，不需用止痛药；Ⅱ级（5～6 分）：中度疼痛，时有剧痛，睡眠受干扰，要求用止痛药；Ⅲ级（7～10 分）：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，须用镇静剂。止痛效果评定标准：治疗后疼痛完全缓解或减轻Ⅱ级以上者为显效，疼痛明显减轻变得可以接受或减轻Ⅰ～Ⅱ级者为有效，疼痛无缓解或疼痛减轻小于Ⅰ级或加重者为无效。有效率以显效＋有效计算。治疗前与末次随访时的影像学评估采用Hwang 等［8］提出的重点指标：（1）在肿瘤体积的变化；（2）在T2 信号强度的变化；（3）对比增强模式的变化等3 个方面进行效果评价。

1.4 统计学处理采用SPSS17.0 软件进行分析处理，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

42例（61 个椎体）顺利完成经皮穿刺骨水泥注射，5 个椎体（8.2%）出现骨水泥外漏，但未出现相应的神经症状。无感染病例发生，住院期间无死亡病例。28例患者在术后当日评价疼痛均有不同程度缓解。平均住院时间6.8 d。42例获得6～36 个月随访，随访期间5例在治疗6 个月后死亡；末次随访时6例患者发现新发骨转移病灶，未接受手术治疗。所有患者随访治疗效果见表1。

表1 所有患者术后不同时间VAS 评分、VRS 评价及死亡病例统计

治疗后VAS评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但术后3 个随访时间点VAS 评分、VRS 评价比较差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时的MRI 变化与治疗前比较，42例患者治疗后椎体高度无明显丢失，27例肿瘤体积无明显变化；15例肿瘤体积有增大，在T2 信号强度增加，水肿反应变化且对比增强模式有明显变化，提示肿瘤在治疗后仍然有进展。

3 讨 论

晚期癌症患者发生骨转移者高达85%，脊柱是最常见的骨转移部位，常见的肿瘤是乳腺癌、前列腺癌和肺癌等［9］。患者多因疼痛症状严重而影响其生活质量。对于有手术机会的患者来说，手术切除肿瘤结合其他治疗可以获得较好的疗效，甚至是完全缓解［10］。针对肿瘤骨转移所致的局部疼痛，合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，在转移的骨肿瘤中经皮穿刺注入骨水泥，起到支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。

在肿瘤转移的椎体采用PVP 技术注射骨水泥后主要的作用机制：骨质的承重力得到加强，增加了骨的耐压强度，提高了相关骨质的稳定性，消除了因挤压、摩擦等因素对痛觉神经末梢的刺激［11］。骨水泥在聚合反应时产生的热效应，使肿瘤组织坏死的同时灼伤组织内的末梢神经，使痛觉减低，故止痛效果非常明显。在适应证选择上，作者认同多数学者的建议，在椎体转移性肿瘤的治疗方面，PVP主要适用于溶骨性骨转移瘤破坏椎体或椎体病理性压缩骨折，椎体转移瘤伴脊髓压迫会导致手术操作的难度和危险性增加，不是PVP的绝对禁忌证［12］。文献报道接受经皮穿刺骨水泥注射治疗的转移性骨肿瘤患者在术后即获得很好的疼痛缓解［13-14］。本组42例患者在术后次日评价疼痛均有不同程度缓解，术后1 周患者有效率达到92.86%，末次随访时仍有86.48%的有效率。疼痛VAS 评分由术前平均（7.40±0.76）分改善为末次随访时平均（3.92±0.44）分，说明接受治疗的患者生活质量获得提高。但本组患者术后1 周的VAS 评分和有效率与末次随访时比较均有一定程度下降，但差异无统计学意义，作者认为，这种变化可能与肿瘤的自然病程有关系。

经皮椎体成形术是一种比较安全和并发症发生率较低的手术，主要并发症包括骨水泥外溢导致神经损伤，术中呼吸和循环系统并发症及穿刺部位的感染等［15-16］。本组42例注射61 个椎体中，5 个椎体（8.2%）出现骨水泥外漏，但未出现相应的神经症状。本组患者末次随访时有11.9%的病死率，这与患者疾病本身的特点有关。末次随访时，15例肿瘤体积有增大，在T2 信号强度增加，水肿反应变化且对比增强模式有明显变化，提示肿瘤在治疗后仍然有进展。作者认为，本研究的治疗手段仅仅是肿瘤治疗的辅助措施，在解除疼痛方面有较好的近期效果，而对肿瘤的预后难以起到决定性的作用。

综上所述，经皮椎体成形骨水泥对于缓解或解除转移性骨肿瘤所致的疼痛，同时可以提供受累阶段椎体的稳定性［17］，有效延缓疾病进程，可较好地改善晚期肿瘤患者的带瘤生存质量，早期临床效果满意，值得推荐。

［1］ Cardoso ER，Ashamalla H，Weng LJ，et al.Percutaneous tumor curettage and interstitial delivery of samarium-153 coupled with kyphoplasty for treatment of vertebral me-tastases［J］.J Neurosurg Spine，2009，10：336-342.

［2］ Kaemmerlen P，Thiesse P，Bouvard H，et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases：technic and results［J］.J Radiol，1989，70（10）：557-562.

［3］ 许国华，叶晓健，袁文，等.经皮穿刺椎体成形术治疗胸腰椎转移性肿瘤［J］.脊柱外科杂志，2006，4（1）：17-18.

［4］ 江仁兵，徐万龙，锡林宝勒日，等.经皮椎体成形术治疗对83例胸腰椎体转移瘤的疗效分析［J］.重庆医学，2010，39（23）：3231-3232.

［5］ 陆军，邓敬兰，赵海涛，等.脊柱转移瘤放疗联合椎体成形术治疗的前瞻性研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2005，14（1）：42-46.

［6］ Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al.Surgicals trategy for spinal metastases［J］.Spine，2001，26（3）：298-306.

［7］ 陈映霞，秦叔逵，王琳，等.依班膦酸钠治疗骨转移癌疼痛的随机对照临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2002，7（1）：50-52.

［8］ Hwang YJ，Sohn MJ，Lee BH.Radiosurgery for metastatic spinal tumors：follow-up MR findings［J］.Am J Neuroradiol，2012，33：382-387.

［9］ Kurup AN，Callstrom MR.Ablation of skeletal metastases：current status［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21：S242-S250.

［10］ Botelho RV，de Oliveira MF，Rotta JM.Quantification of vertebral involvement in metastatic spinal disease［J］.Open Orthop J，2013，19（7）：286-291.

［11］ 王宏伟，何仕诚，滕皋军，等.经皮椎体成形术治疗椎体转移性肿瘤的疗效分析［J］.介入放射学杂志，2010，19（10）：784-785.

［12］ 张继，吴春根，程永德，等.经皮椎体成形术治疗累及椎管的椎体转移性肿瘤［J］.介入放射学杂志，2008，17（2）：118-121.

［13］ Huang YF，Fu S，Wu CG，et al.Bone cementoplasty accompanied by radiotherapy for malignant tumor patients with bone metastaese：to be the first choice？［J］.J Clin Rehabilit Tis Engin Res，2010，14（8）：1483-1487.

［14］ 茅治湘，赵锡江，齐新生，等.经皮椎体成形术治疗椎体恶性肿瘤［J］.江苏医药，2010，36（8）：972-974.

［15］ Marcus A，Jacob M，David B，et al.Pulmonary cement embolization after vertebroplasty requiring pulmonary wedge resection［J］.Clin Orth＆Rela Res，2014，472（5）：1652-1657.

［16］ Chen LH，Hsieh MK，Niu CC，et al.Percutaneous vertebroplasty for pathological vertebral compression fractures secondary to multiple myeloma［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（7）：927-933.

［17］ Farrokhi M，Nouraei H，Kiani A.The efficacy of percutaneous vertebroplasty in pain relief in patients with pathological vertebral fractures due to metastatic spinal tumors［J］.Iran Red Crescent Med J，2012，14（9）：523-530.