前臂游离皮瓣在舌癌术后缺损修复中的应用＊

马 征，夏德林，贾 娟，肖 鸣，舒 伟，吴双江，付光新

（泸州医学院口颌面修复重建和再生实验室／泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州646000）

前臂游离皮瓣是以桡动静脉、头静脉为蒂的前臂桡侧皮瓣，自1979年杨果凡等［1］首先报道该皮瓣的解剖学和临床应用以来，得到较为广泛的应用。本科对2009年3月至2013年10月收治的行舌颌颈联合根治术的部分舌癌患者，同期应用该皮瓣完成对缺损区的修复与重建，取得了较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2009年3月至2013年10月本科收治的舌鳞状细胞癌患者中，选取36例患者在行舌颌颈联合根治术后对舌口底缺损区同期应用前臂游离皮瓣进行修复与重建。其中，男20例，女18例，年龄38～80 岁，平均（57.0±0.3）岁；按照在口腔内的部位分为舌缘26例，舌腹8例，舌体2例；左侧20例，右侧16例；超越舌中线8例；术后组织病理类型为低分化鳞癌5例，中分化鳞癌6例，高分化鳞癌25例。TNM分期：T2N0 M08例，T2N1M03例，T2N2M02例，T3N0 M08例，T3N1M03例，T3N2M03例，T4N0M03例，T4N1M02例，T4N2 M02例，T4N3M02例。皮瓣大小为（4cm ×6 cm）～（6 cm ×8 cm）。血管蒂长度8～12 cm。所有入选患者术前均未接受放疗和化疗。

1.2 手术方法 患者均取仰卧位，经鼻腔插管全身麻醉后，手术分两组同时进行。一组行前臂游离皮瓣制备，另一组行颈部淋巴结清扫与肿瘤原发灶切除。

1.2.1 颈部淋巴结清扫与原发灶切除 不同的颈淋巴结清扫范围运用于不同TNM分期的患者，N0期采用肩胛舌骨上清扫术，N1期采用功能性颈清扫术，N2a期和N2b期采用改良根治性颈淋巴清扫术，N3期采用根治性颈清扫术，N2c期及原发灶超越舌中线患者采用双侧颈淋巴清扫术。在距肿瘤边缘1.5～2.0 cm的范围外将原发灶、同侧或双侧口底与颈清扫组织完整切除。术中对肿瘤周围切缘组织做快速冰冻切片病理检查以确保切缘阴性。

1.2.2 受区血管的准备 在颈部淋巴结清扫与原发灶切除过程中应当保留甲状腺上动、静脉及面动、静脉，对颈内静脉切除的患者需保留颈外静脉备用。

1.2.3 皮瓣的制备 术前保护前臂血管，避免采血、静脉输液等对血管造成损伤。手术一般取左前臂作为供区，在肘窝中点下方定点A，桡动脉搏动处与腕横纹交叉点为B，AB 连线为包含吻合血管在内的皮瓣纵轴，以纵轴为中心设计皮瓣（图1）。在上臂近肘关节处由远及近扎止血带，然后先沿皮瓣远端设计线切开皮肤、皮下至深筋膜层，在前臂浅肌群的肌膜浅面剥离。保留头静脉两侧的前臂外侧皮神经及桡神经浅支，在相当于第一腕横线平面解剖、结扎、切断头静脉与桡动脉。然后，切开皮瓣尺侧缘，解剖至桡动脉沟，并沿沟底掀起皮瓣，向近心端分离、结扎、切断沿途血管分支。继而切开皮瓣桡侧缘，在与分离皮瓣同一深度平面，分离掀起皮瓣。在皮瓣近心端前臂切口缘向前臂远端作“S”形延长切口，并向两侧剥离掀起皮肤、皮下组织，沿头静脉、桡动脉近心端解剖血管蒂至所需长度。然后松解止血带，检查皮瓣血运循环情况，彻底止血。待肿瘤组将受植区手术完成后，再行断蒂。

图1 前臂瓣设计

1.2.4 血管吻合及皮瓣固位修复 病灶切除组手术完成后，将断蒂皮瓣转移到缺损区，以8-0 滑线吻合相对应的动、静脉；若遇血管痉挛可予37 ℃左右的温盐水纱布热敷10 min，待皮瓣血运循环恢复后，再将塑形后皮瓣与缺损区边缘采用褥式加间断严密缝合创口。供区创面反复冲洗、彻底止血后，用取自下腹部全厚皮片移植修复，常规反包扎，并用绷带加压。术后予以抗感染、抗凝、解痉、支持治疗。

1.3 术后皮瓣监测和护理［2］术后3～5 d 通过观察皮瓣的颜色、质地、皮纹、温度、毛细血管充盈情况及针刺实验等方法，判断皮瓣的血运情况。术后病房温度以25 ℃为宜，24 h 内每30 min 观察记录1 次，24h 后每60min 观察记录1 次，3d 后改为每4 h 观察1 次。一旦血管危象被确认，应立即送入手术室探查，及时抢救皮瓣。术后鼻饲流质饮食10～14 d，术区负压引流保留5～7 d。

1.4 效果评价 分别从创口愈合情况、皮瓣成活情况、开口度、吞咽功能及外形满意程度等5 个方面对36例患者的疗效进行术后随访，随访时间为6～50 个月，平均随访（36.0±0.3）个月。

2 结 果

36例患者术后皮瓣完全成活34例，供、受区创口均Ⅰ期愈合，2例皮瓣术后感染坏死，予以清除，填塞碘仿纱条后Ⅱ期愈合。36例患者主观评价术后外形，满意28例，基本满意6例，不满意2例。绝大部分患者术后语言及吞咽功能无较大影响，能适应日常生活。供区无明显功能障碍。随访6～50个月，无局部复发者。

典型病例：患者，女，65 岁，左侧舌黏膜高分化鳞状细胞癌（TNM分期：T3N1M0），行左侧舌癌扩大切除术、左侧改良根治性颈淋巴清扫术，左侧前臂游离皮瓣切取移植修复术（图2）。术后患者语言及吞咽功能恢复良好，供区瘢痕隐蔽，无明显功能障碍。随访50 个月，无局部复发及远处转移。

图2 典型病例手术前、后影像

3 讨 论

舌癌作为最为常见口腔恶性肿瘤，目前首选的治疗方式仍然是根治性手术切除。术后少量组织缺损时可能对患者的外形和功能影响不大，但是，当舌体缺损超过1／2 时，若创面直接拉拢缝合往往会影响患者咀嚼、吞咽、发音等功能，严重降低了患者生活质量。对舌癌术后缺损的修复重建，一直都是舌癌手术的重要组成部分，甚至直接影响到手术的成败。舌癌术后缺损的修复虽然可以选用带蒂皮瓣或邻近组织瓣进行修复，但是由于受局部组织量及外形的限制，往往不能彻底切除肿瘤，肿瘤局部复发，进而影响预后。

20 世纪70年代以来，随着显微外科技术的发展，多种游离组织瓣被应用于修复口腔颌面头颈部缺损正在成为一种主流的趋势［3-4］。临床上目前用于修复舌体缺损的常用游离皮瓣有前臂游离皮瓣、股前外侧游离皮瓣及上臂外侧游离皮瓣等［5］。其中，前臂游离皮瓣已成为舌癌术后组织缺损修复重建的常用皮瓣之一。这是因为其具有以下优点：（1）血管解剖恒定，血管蒂长，制备相对容易。（2）由于上、下2 个手术区相距较远，可以两组同时进行手术，缩短了手术时间。（3）由于皮瓣血供丰富，在口内污染环境下抗感染能力强。本组36例患者术后发生感染2例，感染发生率为5.56%，可能与术后皮瓣与皮瓣下组织面贴合不紧密、引流不畅、局部积液致感染有关，这与其他报道相近［6］。因此，在避开血管蒂和吻合口、负压值适当的情况下于创腔内放置负压引流管，有利于消灭死腔，防止积液感染。（4）因供、受区血管口径相近且较粗，所以行血管吻合术相对容易。本组病例吻合血管所需时间为20～30 min。（5）皮瓣质地柔软且较薄，易于塑形，是修复舌、唇、颊、咽、口底、软腭缺损的常用皮瓣［7-9］。本组病例术后从多个方面进行随访观察，36例患者中34例患者语言及吞咽功能均无影响，效果较为满意。（6）在某些特殊情况下，因血管蒂长，可用于修复血管吻合处对侧口腔颌面软组织缺损。

虽然前臂游离皮瓣用于舌重建具有诸多优点，但是也有一些缺点［10-11］：（1）血管吻合技术要求较高，需熟练掌握显微外科技术的医师操作。（2）切取桡动脉后要牺牲1 条前臂主干血管和触脉处。（3）供区不能直接拉拢缝合，需通过植皮消灭创面，无疑增加了手术创伤。（4）供皮处于身体暴露部位，术后瘢痕、色素沉着影响美观。本组36例术后早期供区植皮处均有不同程度的凹陷和瘢痕形成，经过6 个月左右时间植皮处凹陷不明显，但颜色与周围皮肤仍有较大差别。因此，前臂游离皮瓣最好不要应用于年龄较小患者。综上所述，前臂游离皮瓣目前仍然是舌癌术后舌口底缺损区修复重建较为理想组织瓣。

［1］ 杨果凡，杨宝驹，高玉智.前臂游离皮瓣移植术（附56例报告）［J］.中华医学杂志，1981，61（3）：139-141.

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