重庆市主城区肺结核耐药情况分析＊

汪清雅，胡代玉，刘 英，沈 静

（重庆市结核病防治所区县防治科 400050）

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病。自20世纪90年代以来，全球结核病疫情出现“复燃”趋势，耐药肺结核（DR-TB），尤其是耐多药肺结核（MDR-TB）的出现是造成全球结核病疫情回升的主要原因之一，在很多国家已成为重大的公共卫生问题，也是全球结核病控制工作难题。

中国于2007～2008年开展了全国耐药结核病基线调查，结果显示［1］：初治肺结核耐多药率为5．7%，复治肺结核耐多药率为25．6%，肺结核总的耐多药率为8．3%，估算中国每年新发耐多药肺结核患者为12万。根据2010年全国第五次结核病流行病学调查结果显示［2］，估算中国现有15岁及以上耐多药肺结核患者33．9万，广泛耐药患者10．5万。据WHO估计［3］，2011年中国的耐多药结核病负担居世界第1位。

为了解重庆市主城区肺结核耐药现状，现将主城8个区结核病防治机构2009年9月至2010年6月期间登记的181例涂阳肺结核患者资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 连续选择重庆市主城8个区结核病防治机构于2009年9月至2010年6月期间新登记的初治及复治涂阳肺结核患者进行研究。181例肺结核患者中，男139例（76．8%），女42例（23．2%）；年龄12～81岁，平均（42．08±30．23）岁；其中小于或等于35岁者64例（35．4%），36～50岁者54例（29．8%），大于或等于51岁者63例（34．8%）；文化程度为文盲7例（3．9%），小学33例（18．2%），中学（包括初中、高中、中专）120例（66．3%），大专及以上21例（11．6%）；体力劳动者86例（47．5%），非体力劳动者95例（52．5%）。

1．2 方法 本研究采取现状研究、连续抽样的方法，分析评价重庆市主城区肺结核患者耐药情况。

1．2．1 患者信息收集 对新登记的初治及复治涂阳肺结核患者进行问卷调查，收集患者基本资料（年龄、职业、文化程度等）、既往治疗史（抗结核药物治疗史）、临床指标（症状、体征等）。

1．2．2 痰培养、菌种鉴定和药敏试验 主城区各结核病防治机构对痰涂片抗酸染色阳性痰标本采用改良罗氏培养基进行培养（污染率控制在5%以内），然后将阳性菌株运送至市级参比实验室，由通过国家参比实验室药敏试验熟练度测试的市级参比实验室对阳性菌株进行药敏试验，采用比例法，对异烟肼（H）、链霉素（S）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、氧氟沙星（Of x）、卡那霉素（Km）等药物进行敏感性测定。门诊医生结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，对患者进行确诊。

1．3 耐药性分类［4］从肺结核患者分离的结核分支杆菌，体外试验显示在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长，即可确诊为耐药肺结核。（1）单耐药：仅对一种抗结核药物耐药。（2）多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药，除外同时对异烟肼和利福平耐药。（3）耐多药：至少对异烟肼和利福平同时耐药。

1．4 统计学处理 采用Epi Data3．0软件进行数据双向录入并核对，然后运用SAS8．0软件进行数据整理及统计分析，采用χ2检验分析各组间率的差异，在α＝0．05双侧检验水准下，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 总体耐药情况 181例肺结核患者中50例患者对1种或1种以上药物耐药，总耐药率为27．62%。初治患者总耐药率为18．18%，复治患者总耐药率为63．16%。复治肺结核患者的总耐药率明显高于初治患者（P＜0．001）。181例肺结核患者中19例患者为耐多药肺结核，总耐多药率为10．50%，初治患者耐多药率为6．99%，复治患者耐多药率为23．68%。复治肺结核患者的耐多药率明显高于初治患者（P＜0．001），见表1。

表1 181例肺结核患者总体耐药情况［n（%）］

2．2 抗结核药品耐药顺位情况 在检测的6种药中，181例肺结 核 患 者 耐 药 率 顺 序 为H（19．34%）、S（18．23%）、R（13．26%）、E（11．05%）、Of x（6．08%）、Km（2．21%）；初 治 患者的耐药率顺序为H（13．99%）、S（13．29%）、R（7．69%）、E（7．69%）、Ofx（2．80%）、Km（2．10%）；复 治患者的耐 药率顺序为H（39．47%）、S（36．84%）、R（34．21%）、E（23．68%）、Of x（18．42%）、Km（2．63%），见表2。

表2 抗结核药品耐药顺位情况［n（%）］

2．3 不同耐药类型耐药谱 50例耐药患者中，共计有20种耐药谱型，包括单耐药5种、多耐药8种、耐多药7种。单耐药中以S（38．9%）最高，其次为H（27．8%）、R（16．7%）。多耐药中以H＋S（33．3%）最高，其次为H＋S＋E（16．7%）。在耐多药中以HR＋S＋E（30%）最高，其次为HR＋S＋E＋Of x（25%），见表3。

表3 不同耐药类型在初治与复治涂阳患者中的 耐药谱［n（%）］

2．4 非耐药和耐药肺结核患者不同特征比较 非耐药和耐药肺结核患者一般特征（性别、年龄、职业、文化程度、吸烟情况、饮酒情况、BMI）、临床症状及体征（合并糖尿病、既往接受抗结核治疗、咳嗽、咳痰、咯血或（和）血痰、发热、胸痛）比较，发现男性、既往接受过抗结核治疗、咳嗽咳痰大于等于2周在两组肺结核患者间比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。

表4 非耐药和耐药肺结核患者不同特征比较［n（%）］

3 讨 论

耐药肺结核，特别是耐多药患者治愈率低、病死率高。鉴于其危害性与难治性，从源头上控制其发生和流行是关键，必须深刻了解其流行病学特征及临床特点，积极探讨其影响因素［5］。本研究结果显示，重庆市主城区涂阳肺结核患者总耐药率为27．62%，低于2007年全国耐药监测结果（37．8%）［1］，但耐多药率（10．5%）高于全国数据（8．3%），同时主城区总耐药率和耐多药率均高于2007年重庆市结核病耐药监测结果（14．9%、4．6%）［6］，分析原因可能为主城区经济发达，流动人口较多，由于流动人口具有流动性强、大多以群居方式生活、治疗管理困难等特点，而更易产生耐药［7］。也有国外文献报道城市和农村地区结核病患者耐药率没有显著性差别［8］。在本研究中，复治患者耐药率和耐多药率（63．16%和23．68%）远高于初治患者（18．18%和6．99%），说明复治是耐药和耐多药产生的一个危险因素，这与其他相关研究一致［6，9］。

6种抗结核药物的总耐药率排前4位的分别是：H、S、R、E，这与米热班·热夏提等［10］报道的前4位顺序相符，与2010年全国第五次结核病流行病学调查结果［4］和2007年重庆市结核病耐药监测结果比较有差异。H和S在总耐药率、初治耐药率、复治耐药率中排序均为前2位，这可能与20世纪80年代中期以前，化疗方案以H、S的组合为主［6］以及早期S广泛应用于不同传染病治疗和伤口抗感染治疗［11-12］有关，也与早期防痨网络不健全，督导管理工作不到位导致患者治疗不规范有关。本研究发现Of x在复治患者中耐药率较高（18．42%），可能与喹诺酮类药物在抗感染及结核病治疗中的广泛应用有关，导致耐药率不断增加，也可能与部分综合性医疗机构使用不规范有关。

重庆市主城区菌株耐药谱呈现多样性，单耐药组有5种组合，以S、H耐药为主，多耐药组有8种组合，以H＋S和H＋S＋E为主，耐多药组有7种组合，以HR＋S＋E和HR＋S＋E＋Of x为主，提示有必要开展日常的耐药监测工作。耐药监测是为患者制定个性化治疗方案的一个关键中间步骤，药敏试验应当作为一项常规的检测手段，以防止单耐药转变为耐多药，同时为耐多药患者提供有效的治疗［13］。

本研究发现肺结核患者中性别、抗结核药物治疗史、咳嗽咳痰是影响耐药患者产生的因素，分析结果表明男性、有抗结核药物治疗史、咳嗽咳痰大于等于2周的患者更易产生耐药。男性比女性更易产生耐药，可能原因为男性相对女性治疗依从性低，而且男性通常作为家庭主要经济支柱，在外工作时间较多，更容易感染耐药结核分支杆菌［12］。也有文献报道女性是耐多药结核病的危险因素［14］。有抗结核治疗史是患者产生耐药的危险因素，和其他相关研究一致［7，14］。在抗结核治疗中治疗方案不合理（单用药、滥用二线抗结核病药等）、患者治疗依从性差（中断治疗、不规律服药等）等都可能造成耐药。咳嗽、咳痰大于等于2周的患者更易产生耐药。但也有文献报道咳嗽咳痰不是耐药患者的危险因素［15］。

综上所述，重庆市主城区肺结核耐药疫情形势严峻，在今后的工作中应将耐药结核病防治作为工作重点之一，建议将耐药监测工作日常化，同时关注可能产生耐药的相关因素，从根本上达到控制耐药肺结核疫情的目的。

志谢：感谢重庆市渝中区、沙坪坝区、大渡口区、九龙坡区、南岸区、江北区、渝北区、巴南区结核病防治机构的同仁对本研究给予的大力支持。

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