320排CT上腹部CTA在TIPSS术后随访中的应用＊

蒋世曦，刘 曦，郭大静，彭 睿

（1．重庆市肿瘤研究所放射科 400030；2．重庆医科大学附属第二医院放射科 400010）

经颈静脉肝内门-体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPSS）随着20多年临床技术改进及介入器材的发展再次成为治疗门静脉高压症（portal hypertension，PHT）引起的静脉曲张破裂出血及顽固性腹水的一项重要介入治疗技术［1］。但是，TIPSS术后分流道再狭窄及肝性脑病仍然是影响其疗效的关键因素，因此，术后定期影像学随访复查对保证其中远期疗效非常重要。本文旨在通过上腹部CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查评价TIPSS术后支架等情况，为临床早发现、早治疗提供重要依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2011～2013年TIPSS术后随访复查住院患者21例，其中，男16例，女5例，年龄45～69岁，平均57岁。21例患者均有上消化道出血病史，TIPSS术后植入支架，术后1个月至2年行上腹部CTA扫描。

1．2 检查方法 采用日本东芝公司320排CT（Aquilion ONE）扫描仪，禁食8 h以上，检查前饮清水1 000～1 500 mL。对比剂选用优维显350（拜耳先灵有限公司）75 mL，注射速度5 mL／s。扫描参数：管电压120 k V，管电流200～300 mA，重建层厚0．5 mm，层间距0．5 mm，矩阵512×512，FOV：360 mm×360 mm。仰卧位扫描，扫描范围从膈顶至髂嵴水平。平扫后行增强延迟扫描，延迟扫描触发时间点分别为25、45、53、67 s。

1．3 图像处理与分析 将扫描后所有原始数据传送至vitrea工作站，分别利用vitrea低级工作站中的多平面重建（multiplane refor mation，MPR）、容积再现（volu me rendering，VR）及最大密度投影（maxi mum intensity projection，MIP），利用vitrea高级工作站中曲面重建（curved planar refor mation，CPR）技术观察支架位置及通畅情况、支架内血栓情况、门静脉及肝实质强化程度。由2位有经验且具有主治医师以上职称的放射科医师采用盲法观察TIPSS术后支架成像效果［2］。评价标准：（1）分别测量不同延迟扫描期TIPSS支架所在门静脉的CT值，评价其强化程度：Ⅰ级为CT值小于120 HU，Ⅱ级为120～150 HU，Ⅲ级为大于150 HU；（2）分别测量不同延迟扫描期肝实质的CT值并与同期门静脉的CT值比较差值：Ⅰ级为CT值小于20 HU，Ⅱ级为20～50 HU，Ⅲ级为大于50 HU；（3）观察TIPSS支架放射状伪影对支架腔内的影响：Ⅰ级为明显放射状伪影，直径大于10 mm，影响支架腔内情况及三维重建，无法达到临床诊断；Ⅱ级为轻度放射状伪影，直径1～5 mm，不影响诊断和三维重建；Ⅲ级为伪影影响不明显，直径小于1 mm。通过以上标准判断CTA图像质量得到TIPSS术后门静脉显示的最佳时像。

2 结 果

21例患者中，10例于TIPSS术后1个月内接受第1次上腹部CTA复查，其余11例均于TIPSS术后3个月内接受第1次上腹部CTA复查，所有患者中支架的放射状伪影均不影响影像诊断及三维重建（Ⅰ级：0例；Ⅱ级：7例；Ⅲ级：14例）。3例（14．29%）出现支架内血栓伴支架闭塞，其中，2例经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查证实支架闭塞并行球囊扩张术，1例3个月后再次行上腹部CTA检查证实支架闭塞，CPR及MPR图像显示支架扩张较好，呈平行的高密度双轨征，支架肝静脉端1／5处可见局部高密度影，其余支架腔内无造影剂通过，可见低密度影从支架腔内延续至门静脉主干上段（图1）；1例（4．76%）支架内见附壁血栓形成，CPR及MPR图像显示支架近第二肝门处1／3段低密度附壁血栓形成，其余支架腔内见柱状高密度影通过，其内CT值与支架两端肝静脉及门静脉比较无明显差异（图2）；其余17例（80．95%）未出现支架狭窄及闭塞，VR及MIP图像均能清晰、直观显示支架位于肝右静脉与门脉右支或左右支分叉之间，支架无脱落、移位，扩张度较好，并且能准确显示支架与肝动脉、门静脉及肝静脉的关系，同时脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状血管等血管亦显示清晰。

通过对21例患者术后上腹部CTA各延迟时间点支架周围肝实质及门静脉CT值测量及图像质量进行综合分析，其评价结果见表1。在45 s延迟扫描期，门静脉强化程度、肝实质强化程度与门静脉强化程度差值均达到评价标准Ⅲ级，成像图像细节显示良好，层次感丰富，能充分满足影像诊断需要，为临床医师提供直观、准确的三维解剖结构。

图1 TIPSS术后复查时CPR及MPR图像

图2 TIPSS术后5个月复查MPR、CPR、VR及MIP图像

表1 不同延迟扫描期上腹部CTA成像质量的评价比较（n）

3 讨 论

TIPSS是通过介入手段在肝实质内人为建立肝静脉-门静脉通道，并内置支架，分流部分门静脉血流至肝静脉或腔静脉内，达到降低门静脉压力目的一种介入方法。以其创伤小、疗效显著已被广泛应用于PHT引起的急性或慢性反复胃底食道下段静脉曲张破裂出血、顽固性腹腔积液及肝肾综合征等疾病［3-5］。但是，术后不同程度组织增生会造成分流道（支架）狭窄或闭塞，从而影响其中远期疗效。因此，术后定期随访复查对保持分流道（支架）通畅，提高中远期疗效至关重要［6］。

多普勒超声因其经济便捷在TIPSS术后常规随访复查中占据一定地位，在诊断支架通畅性方面具有一定准确性。季正标等［7］报道其在TIPSS术后诊断支架狭窄的敏感度及特异度分别为82．6%和93．2%，诊断支架闭塞分别为100%和95．7%。但是，超声受操作者技术水平、支架位置层面深且走行迂曲、支架伪影、胃肠道气体及腹水干扰等因素影响较大，且不能为外科及介入医生提供立体、直观、客观有效的影像信息记载，故多普勒超声只能作为TIPSS术后随访复查的一种辅助检查。

DSA不仅是诊断PHT的金标准，同时也是TIPSS术后随访中诊断支架通畅与否的金标准，发现问题后可以及时进行介入治疗。但是，DSA是一种有创性检查，可重复率低，价格昂贵，不适宜作为TIPSS术后患者常规随访和筛查的手段［8］。

320排螺旋CT因其拥有16cm的超宽探测器，扫描范围宽、成像速度快、曝光剂量低、应用动态容积扫描、低剂量间断采集模式，能轻松完成上腹部动态CTA扫描，具有更高的时间分辨力和空间分辨力，已被作为TIPSS术前准备的常规检查手段［9-10］。320排螺旋CT能及时、准备显示支架位置及其内的通畅情况，其后处理vitrea工作站功能强大，具有VR、MIP、MPR及CPR等多种重建方法，对于不同的观察目的，可选择不同的重建方法；MIP利用成像容积中最高密度的体素来重组图像，VR所选阈值在支架的较高密度范围内，可以用来观察支架位置有无移位和与邻近组织毗邻关系，但是对支架内腔情况无法真实反映。CPR是反映支架内腔通畅情况的最常用、可信的后处理技术，本研究中利用曲面重建技术使弯曲的支架顺轨迹展开，得到剖面图像，避免了断层图像上支架放射状伪影对腔内的影响，能清晰显示腔内造影剂及血栓情况。多期扫描能分别清晰显示肝动脉、门静脉及肝静脉血管，亦可显示胃冠状静脉、脾静脉及肠系膜上静脉等血管腔内情况及三维立体影像［11-13］。

作者查询文献［14-15］发现常规上腹部CTA扫描，多采用注入造影剂后50 s触发门脉延迟期扫描获得相应图像数据，但是经过临床检验发现此方法获得数据单一，TIPSS术后患者血流动力学发生改变且个体差异大，容易造成漏诊。笔者经过临床试验，总结经验，改良相关扫描参数，将延迟扫描触发时间点设置为25、45、53、67 s，本研究21例患者在45、53、67 s延迟扫描时间点所得到图像中显示门静脉均有明显强化，支架内造影剂充盈良好，且在45 s门静脉强化程度达到评价标准Ⅲ级，与邻近肝实质强化程度差异相差最大，其差值均大于50 HU，达到评价标准Ⅲ级，两者间形成良好对比，能得到层次感丰富、立体感强的CTA图像，为准确诊断TIPSS术后支架通畅情况提供了详实、确凿的证据。

综上所述，320排CT上腹部血管造影能够清晰显示TIPSS术后支架位置有无成角移位及其内通畅情况，且能提供门静脉、肝实质等相应脏器血流情况，具有直观、准确、安全、无创的优点，为TIPSS术后随访复查，指导临床及时、准确改变和完善相关治疗方案，以期进一步提高TIPSS术后的中远期疗效提供了临床应用价值，应作为TIPSS术后随访复查的首选手段。

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