帕瑞昔布钠联合塞来昔布在全髋关节置换围术期的应用

黄 宇，尹 东，莫冰峰

（1.广西医科大学研究生学院2011级，南宁530021；2.广西壮族自治区人民医院骨科，南宁530021）

全髋关节置换术后功能锻炼是髋关节功能恢复的重要环节，但是人工全髋关节由于术口大、损伤重、疼痛剧烈等因素不能得到及时锻炼，影响手术后康复活动，成为影响手术效果好坏的重要因素。因此，在早期功能锻炼康复中的镇痛显得较为重要。作者在临床中观察帕瑞昔布钠联合塞来昔布在全髋关节置换围术期中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择80例择期在硬膜外麻醉下行单侧人工全髋关节置换手术患者，男女不限，年龄55～75岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除有非甾体类药物、磺胺药过敏、肝肾功能不全、凝血功能障碍、近6个月有消化道溃疡、胃肠道出血史、酒精依赖史及有药物成瘾的患者。将患者分为两组：观察组和对照组。观察组女26例，男14例，年龄（62.7±6.1）岁、体质量（58.5±5.5）kg；对照组女23例，男17例，年龄（65.8±5.2）岁、体质量（61.2±5.8）kg，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；各组的病因中观察组股骨头坏死12髋，骨性关节炎4髋，先天性髋臼发育不良8髋，股骨颈骨折16髋；对照组股骨头坏死8髋，骨性关节炎9髋，先天性髋臼发育不良5髋，股骨颈骨折18髋，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用硬膜外麻醉，所有手术均由同一组医师行单侧人工全髋关节置换，手术均采用前外侧入路、手术方法及关节假体均一致，术毕髋关节活动正常，详细记录麻醉时间及手术时间。

1.2.2 给药方法 观察组术前24、12h给予口服塞来昔布（200mg），术毕安放止痛泵；术后2d后拔出止痛泵，术后3h开始使用帕瑞昔布钠（40mg，2次／日）静脉注射，术后3d改为口服塞来昔布（200mg，2次／日）连续使用4d；对照组术前24、12h给予口服曲马多片（10mg），术毕安放止痛泵；术后2d后拔出止痛泵，术后3h开始使用曲马多注射液（100mg，2次／日）静脉注射，3d后改为口服曲马多片（10mg、2次／日）连续使用4d。

1.2.3 观察方法 视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度：0分无痛，10分为无法忍受疼痛的剧痛，≤3分为镇痛有效。记录各组患者手术前2d疼痛程度、手术后24h内疼痛程度、手术后前3、7d疼痛程度的VAS评分。髋关节功能评定（Harris［1］评分系统）：对治疗前后的疼痛（44分）、功能（47分）、关节活动度（5分）及畸形程度4项内容进行评定，满分100分，得分越高，髋关节功能越好。Harris评分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差，记录1、2周时髋关节进行被动活动度（HA）记录。记录用药后恶心、呕吐等不良反应，并作相应处理。记录术后3d内进行睡眠满意度调查（SS），10分标准：0＝失眠，10＝无睡眠障碍。记录术后需要止痛药援助的例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验，组间和组内采用单因素方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视觉模拟评分（VAS）比较 评分两组术前2d差异无统计学意义（P＞0.05），手术当天的VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）、术后1d的VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）、术后3d的VAS评分分比较差异有统计学意义（P＜0.05）、术后7d疼痛程度的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；术后1、2周时进行髋关节被动活动度（HA）髋关节功能（Harris评分），观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 不良反应 在不良反应、止痛药援助的发生率观察组与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 睡眠满意度调查（SS） 术后3d内进行SS，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2；在术后需要止痛药援助的例数观察组明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术前后髋部疼痛VAS的比较（±s，n＝40）

表1 两组患者手术前后髋部疼痛VAS的比较（±s，n＝40）

＃：P＜0.05，与对照组比较。

组别 术前2d 手术当天 术后1d 术后3d 术后7d观察组 4.6±2.8 4.3±1.1＃ 4.3±1.4＃ 3.6±1.6＃2.0±1.7对照组4.3±3.6 6.9±3.4 6.7±2.9 5.7±3.2 3.5±2.8

表2 两组患者术后的HA、SS比较（±s，n＝40）

表2 两组患者术后的HA、SS比较（±s，n＝40）

＃：P＜0.05，与对照组比较。

组别 术后1周HA（°）术后2周HA（°）术后24hSS（min）术后3dSS（min）观察组 81.21±1.19＃ 84.27±1.28＃ 4.37±0.26＃ 3.6±1.6＃对照组76.32±2.58 79.35±2.02 3.27±0.48 5.7±3.2

表3 两组患者用药出现不良反应的情况［n（%），n＝40］

3 讨 论

人工全髋关节置换术目前为治疗股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良、股骨颈骨折的首选方法，但是术后伴有严重的疼痛。据统计，全髋关节置换术后，75%的患者有较明显的术后疼痛［2］。所以良好的围术期镇痛使患肢得到良好的功能锻炼，能够恢复髋关节功能是全髋关节置换术成功的关键。

曲马多属于弱阿片类中枢性镇痛类药物，与阿片受体有很弱的亲和力。通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，增加神经元5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用；阿片类药物只对静止时的疼痛有效，而对运动性疼痛疗效有限，对于手术后肢体功能锻炼引起的疼痛效果偏差［3］。阿片类药物可兴奋延髓催吐化学感受器，发生恶心、呕吐的不良反应发生率较高。在研究中也显示对照组发生不良反应的发生率较观察组明显高。

帕瑞昔布钠属于非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs），其镇痛药机制为通过抑制环氧化酶（COX）的活性，阻断花生四烯酸（AA）转化为前列腺素（PGs）、PGs和血栓素A2而发挥解热、镇痛和抗炎作用。帕瑞昔布钠是首个可静脉注射的高选择性COX-2抑制剂，静脉注射后迅速水解为高选择性COX-2抑制剂伐地昔布，对COX-2的抑制作用是COX-1的2.8×104倍［4］；减少了外周和中枢前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用和抑制疼痛超敏，从而发挥外周和中枢的双重镇痛作用。作为一种注射用选择性COX-2抑制药，不仅通过抑制创口周围导致疼痛的炎症递质以防止外周神经致敏，而且抑制中枢神经COX-2的表达上调防止中枢超敏，其镇痛作用强，而胃肠道相关不良反应少［5］。塞来昔布是口服药物中高选择性COX-2抑制剂，其超前镇痛的作用也得到证实［6］。高选择性COX-2抑制剂对运动性疼痛效果较好，能够协助患者尽早开始功能锻炼，有助于患者早日康复。研究表明COX-2抑制药可能通过天门冬氨酸（NMDA）及一氧化氮（NO）来发挥其预防阿片药物引发痛觉的过敏产生［7］。

本研究在多模式、超前镇痛下观察非甾体抗炎镇痛药与阿片类药物在临床上的效果。以往研究显示帕瑞昔布钠镇痛效能约为吗啡的1／10～1／4［8］，而曲马多镇痛效能约为吗啡的1／10［9］，静脉注射剂量为1～2mg／kg，因此本研究选择帕瑞昔布钠与曲马多相对比。研究结果显示在镇痛效果上术前使用塞来昔布及曲马多片均能有效的镇痛，无明显差异；并且塞来昔布及曲马多片术前的使用起到超前镇痛的作用。曲马多及帕瑞昔布钠均对中、小手术后的镇痛有效。而在术后当天帕瑞昔布联合塞来昔布对患者的镇痛效果明显优于对照组，因为外科手术对人体有双相的损害作用，首先外科手术期间，组织的创伤所产生的持久伤害性感觉传入；其次手术后伤口愈合期的伤口炎症反应，此过程延续到术后很长一段时间。髋关节置换术对组织的创伤大，术后在局部引起严重的炎性渗出，疼痛的程度和持续的时间与局部的炎性改变有关；帕瑞昔布钠具有外周和中枢的双重镇痛作用，减少外周和中枢前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用和抑制疼痛超敏，曲马多只有抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，增加神经元5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生中枢性镇痛作用。因此，帕瑞昔布钠与曲马多相比具有更好的消炎止痛效果。并且COX抑制药的血浆蛋白结合率高，在同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好的作用，从而达到协同作用。帕瑞昔布钠与镇痛泵起到协同镇痛作用；另外，非甾体抗炎镇痛药与阿片类药物合并使用会以几何级数的程度增强镇痛效果［10］。术后患者开始被动髋部的功能锻炼，阿片类药物对对静止时的疼痛有效，而对运动性疼痛疗效有限，对于手术后肢体功能锻炼引起的疼痛效果偏差。所以，观察组的术后疼痛程度显著低于对照组。

有报道多采用视觉模拟评分法及术后使用镇痛药物的次数和剂量来作为判断镇痛效果的标准［11］。在本研究中术后观察组较少需要药物援助，术后镇痛效果保证了患者夜间良好的睡眠。所以，观察组的患者术后能得到较好的镇痛，有利于患者恢复，能得到及时锻炼，促进关节功能恢复，术后评分（HA）观察组优于对照组。

综上所述，帕瑞昔布钠联合塞来昔布多模式镇痛在全髋关节置换围术期中效果确切、不良反应小、改善手术后髋关节活动范围、加快患肢功能锻炼及改善睡眠状况，减少镇痛药物的使用，适合人工全髋关节置换术的围术期镇痛。

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