丙型肝炎病毒感染与维生素D 缺乏研究进展

蔺朝妮综述，胡 鹏审校（重庆医科大学附属第二医院感染科，重庆400010）

维生素D 是一组具有生物活性的脂溶性类固醇激素，25-羟基维生素D3[25（OH）D3]是循环中维生素D 的主要形式。在人体内，维生素D 的主要作用是保持骨骼健康。在过去几年间，人们已逐渐认识到维生素D 在人体内还有其他一些重要作用，如具有免疫调节作用、抗纤维化和抗病毒作用等。近期研究发现，维生素D缺乏在慢性丙型肝炎（CHC）中较为普遍，提高维生素D 水平可增加CHC 患者在聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）联合利巴韦林（RBV）治疗中的持续病毒学应答。现结合近年来国内外最新文献，就丙型肝炎病毒（HCV）感染与维生素D 缺乏研究进展作一简要综述。

1 丙型肝炎患者维生素D 缺乏现状

丙型肝炎是由HCV 引起的、以肝脏损害为主的一组全身性传染病。全世界估计有1.7～2.0 亿HCV 感染者，其慢性化比例可达50.0%～85.0%；10.0%～20.0%的HCV 感染者在感染20 年后可发展为肝硬化，1.0%～3.0%的人在感染30 年后可发展为肝癌[1]。这给公共卫生和患者带来巨大的经济负担。目前美国肝病学会推荐CHC 患者标准治疗方案为PEG-IFN 联合RBV。尽管该方案的持续病毒学应答已经得到很大的提高，但是仍然有大约50%CHC 患者初治失败。蛋白酶抑制剂的出现为CHC 和丙型肝炎肝硬化患者的治疗带来新的选择， 但是高昂的治疗费和不良反应使其在临床中的应用受到限制。近期大量研究发现，CHC 患者补充维生素D 可明显提高PEG-IFN 联合RBV 抗病毒治疗的持续病毒学应答。这一现象引起研究者的极大兴趣。

美国医学研究所最近给出维生素D 缺乏[25（OH）D3水平低于20 ng/mL]、不足（20～＜30 ng/mL）和充足（30～＜100 ng/mL）的定义。Cholongitas 等[2]报道，约51%～92%CHC 患者存在维生素D 缺乏或不足。在Petta 等[3]的研究中，血清25（OH）D3均值在CHC 患者中明显低于健康对照组[（年龄、性别匹配的健康人），（25.1±9.9）、（43.1±10.2）μg/L，P ＜0.01]。相 应 的，血 清25（OH）D3水 平 低 于30 μg/L 的CHC 患者有144 例（73%），而对照组只有3 例（6%），差异有统计学意义（P＜0.01）。Lange 等[4]报道，CHC 患者中无论有无肝硬化，与健康人比较均有较高的维生素D 缺乏率[25（OH）D3＜10 ng/mL，25%、12%，P＜0.01]；此外，还检测了HCV 清除前后血清维生素D 水平，发现HCV 清除后维生素D 缺乏率有所改善（33%、26%，P=0.092）。

2 CHC 患者维生素D 缺乏原因

以上现象不禁引人思考，为什么丙型肝炎患者维生素D 缺乏率如此高？目前虽然对CHC 患者维生素D 代谢紊乱的机制还不十分明确，但有关慢性肝脏疾病中维生素D 缺乏的研究已有很多。考虑其原因：首先，肝脏是维生素D 代谢的核心器官，肝功能受损会影响维生素D 代谢。维生素D 是一组具有生物活性的脂溶性类固醇激素，包括维生素D2（麦角骨化醇，ergocalcifero1，植物合成）和维生素D3（胆骨化醇，cholecalciferol，哺乳动物体内合成）。二者被摄入血液循环后即与血浆中的维生素D 结合蛋白（DBP）相结合，然后被转运到肝脏。经肝细胞25-羟化酶作用生成25（OH）D3，是循环中维生素D 的主要形式，常用来评估人体内维生素D 状态。故推测肝脏疾病造成肝细胞炎症、肝纤维化，从而影响维生素D 在肝脏中的生成。Fisher 等[5]的研究证实，存在肝硬化患者维生素D 缺乏率明显高于无肝硬化患者 （86.3%、49.0%，P=0.000 1），同时，维生素D 缺乏与肝纤维化程度呈正相关；肝硬化分级Child-Pugh A代偿期患者有较高的维生素D 水平，与Child-Pugh C 比较[（45.8±16.8）、（22.7±10.0）nmol/L，差异有统计学意义（P＜0.01）]。随后的一项通过终末期肝病模型（MELD）评分评估肝硬化程度的研究也证实了以上结论[6]。其次，慢性肝病患者血清DBP 减少，影响了维生素D 的转运和活化。另外，阳光暴露减少、脂肪组织储备减少、维生素D 吸收异常和肠道营养丢失等原因也需要考虑。

3 维生素D 缺乏对CHC 患者的影响

3.1 维生素D 的骨外生物活性 维生素D 缺乏可以导致骨质疏松、骨软化等骨骼疾病。最近研究发现，维生素D 在HCV 感染过程中具有免疫调节作用，同时在肿瘤、糖尿病、抑郁等多种疾病中也发挥作用[7]。近期在肝病中的报道引起了广泛关注。维生素D的基因效应是通过维生素D 受体（VDRs）介导的，是调节固有免疫和后天免疫系统的重要因子[8]。VDRs 广泛分布于免疫细胞表面，如CD4+、CD8+T 细胞、B 细胞、中性粒细胞以及抗原递呈细胞等。循环中的25（OH）D3被转运到肾脏，在1-α 羟化酶作用下再次羟化，受细胞色素P450、25 羟维生素D31-α 羟化酶（CYP27B1）调节，生成 有 很 强 生 物 活 性 的1，25-二 羟 维 生 素D3[1，25（OH）2D3]。1，25（OH）2D3从血清维生素D 结合蛋白/其他转运蛋白中分离出来，进入临近细胞内，1，25（OH）2D3容易通过细胞膜并且通过活化的VDRs，与配体结合的VDRs 产生构象改变，协同抑制子蛋白从VDRs 表面释放出来，允许协同激活子蛋白进入，发生相互作用，因此激活靶基因的转录。当转录因子被1，25（OH）2D3活化，VDRs通过直接或间接作用调节200 多种基因，从而影响细胞增殖、变异和凋亡以及免疫调节等一系列作用。已有研究表明，维生素D缺乏可能影响T 细胞的激活和增殖，以及巨噬细胞的趋化作用和吞噬作用，并且能诱导下调抗菌肽的抑菌作用[9]。因此，就可以解释为何维生素D 缺乏可能减弱T 细胞的反应能力及其清除包括HCV 在内病原体的能力。除此以外，体外实验证实维生素D2具有抑制HCV RNA 复制的能力[10]。其直接抗病毒活性机制还不是很清楚，推测可能是维生素D2抑制了核糖体内部进入位点丝氨酸蛋白酶NS3-4A 和聚合酶NS5B，从而抑制RNAs 和蛋白质的合成。

3.2 维生素D 缺乏与CHC 抗病毒治疗 维生素D 缺乏在CHC中的发生率比健康人高[11]，该情况与合并早期肝硬化患者类似[12]。最近大量临床研究发现，维生素D 水平可预测PEG-IFN 和RBV治疗CHC 患者的持续病毒学应答。在体外基础研究中，发现维生素D 以浓度依赖的方式抑制HCV 的复制[13-14]。Lange 等[4]发现，CHC 基因2/3 型患者给予PEG-IFN/RBV 治疗24 周，治疗前维生素D 缺乏组[25（OH）D3＜20 ng/mL]持续病毒学应答率较高维生素D组低（50%、81%，P＜0.01）。Petta 等[3]对167 例接受PEG-IFN/RBV 治疗的CHC 患者的随访结果显示，其总持续病毒学应答率为41.9%（70/167），多因素分析提示，低25（OH）D3水平[OR=1.039；95%置信 区 间（95%CI）=1.002 ～1.077，P ＜0.05]、脂 肪 变 性（OR=0.971，95%CI=0.944～0.999，P＜0.05）、低胆固醇（OR=1.009，95%CI=1.000～1.018，P＜0.05）与低持续病毒学应答率独立相关。

既然维生素D 缺乏在CHC 患者中较为普遍，那么，是否补充维生素D 后可增强PEG-IFN/RBV 抗病毒效果？近期相关研究为此解开答案。Abu-Mouch 等[15]将72 例CHC 基因1 型患者分为两组，一组在抗病毒治疗开始前4 周口服维生素D3，使血清25（OH）D3＞32 ng/mL，然 后 给 予PEG-IFN/RBV 联 合 维 生 素D3（2 000 U/d）治疗；另一组未添加维生素D，治疗48 周后比较二者疗效，发现添加维生素D 组持续病毒学应答率（86%，31 例）明显高于对照组（42%，15 例），差异有统计学意义（P＜0.01）。多因素分析提示，治疗前补充维生素D，肝纤维化程度和病毒载量与持续病毒学应答独立相关。同样，Nimer 等[16]将40 例基因2/3 型初治CHC患者分为维生素D、PEG-IFN/RBV 三联组和PEG-IFN/RBV 组治疗24 周观察疗效，发现三联组有较高的持续病毒学应答率[95%（19/20）、85%（17/20），P＜0.01]。Yokoyama 等[17]在84 例基因1b CHC患者的随机队列研究中，将从抗病毒治疗开始第8 周添加维生素D（1 000 U/d）的42 例患者作为补充维生素D 组，另外42 例未补充维生素D 的患者作为对照组，观察终点事件为治疗24 周时HCV RNA 阴转率（VR），结果表明，补充维生素D 组持续病毒学应答率明显高于对照组（78.6%、54.8%，P=0.037）。该研究还根据IL28B SNP rs8099917 多态性进行亚组分析，发现24 周时TT 型补充维生素D 者有较高的VR（补充组为86.2%、未补充组为63.3%，P=0.044），此情况在低应答的TG/GG 型中也类似，补充维生素D 组HCV RNA 滴度较未补充组明显下降； 多因素分析发现，IL28B SNP rs8099917 基因型和补充维生素D 在治疗24 周时有较高的VR，但两组最终的持续病毒学应答率无差异[64.3%（27/42）、50%（21/42），P=0.19]。作者总结认为，补充维生素D 可提高CHC 抗病毒疗效。

然而，Almerighi 等[18]对22 例初治无应答基因1 型CHC 患者的随访研究显示，再次抗病毒治疗前接受高剂量维生素D（维生素D3每天5 000 U）治疗1 个月，随后给予PEG-IFN/RBV 和维生素D（每天1 500 U）治疗，其中12 例（54.5%）患者发生早期病毒学应答，仅1 例（4.5%）发生了持续病毒学应答。故作者认为，在难治性CHC 患者中，提高维生素D 水平与持续病毒学应答无明显相关性。同样，Jazwinski 等[19]发现，在82 例非洲裔美国人基因1 型CHC 初治患者中，维生素D 水平与持续病毒学应答不相关，其中8 例（9.8%）获得持续病毒学应答与74 例（90.2%）未发生持续病毒学应答比较，二者基线维生素D 水平无差异（23.3、19.3 ng/mL，P=0.82）。在非黑人CHC 患者中，维生素D 水平与白介素-28B（IL-28B）基因多态性互补可成为持续病毒学应答的有效预测因素。有作者评估了接受长效IFN/RBV 初次抗病毒治疗的211 例CHC 患者的疗效，IL-28B rs12979860 C/C 等位基因和较高的血清维生素D水平与持续病毒学应答独立相关，同时，非C/C 基因型和维生素D水平低于20 ng/mL 与低持续病毒学应答相关。因此推测，也许血清维生素D 缺乏不是CHC 患者低持续病毒学应答的唯一因素[11]，而是VDR 基因多态性[20]、DBP 基因多态性[21]和IL-28B 基因多态性[22-23]以及调控维生素D 通路的基因[11]等共同作用影响CHC 的抗病毒效果。但是也不得不指出，口服维生素D 具有简单易行、经济、无不良反应等优点，为CHC 的临床治疗提供了新的思路。

3.3 维生素D 缺乏与肝脏炎性反应 慢性HCV 感染与肝脏炎症有关，多种炎性细胞因子在循环中呈高水平，如肿瘤坏死因子（TNF）。在CHC 与健康对照的研究中，循环中TNF-α 和可溶性TNF受体（TNFR）水平与肝脏炎症的级别呈正相关。丙型肝炎患者肝内TNF-α 表达与肝脏Toll 样受体2（TLR2）和TLR4 受体表达高度相关[24-25]。CHC 患者与健康人比较有较高的病毒载量、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平和广泛肝细胞炎性反应[26]。这种高水平促炎性细胞因子的环境促进了HCV RNA 的复制[27]。维生素D 可下调人单核细胞、巨噬细胞和髓样树突细胞TLR 的表达，从而降低多种炎性细胞因子的产生（包括TNF-α 和趋化因子CXCL10）和促进其表达相对耐受性表型[28-29]。同时，维生素D 也可抑制炎症T细胞反应，减少干扰素-γ（IFN-γ）和IL-17 的产生，从而增加IL-4 和IL-10 的产生[30]。另外，趋化因子CXCL10 与HCV 感染高度相关，CXCL10 对T 细胞有很强的趋化作用。一项50 例慢性HCV 随机双盲对照研究表明，使用TNF-α 拮抗剂治疗，可提高IFN 联合RBV的抗病毒疗效[31]。如果炎性细胞因子和趋化因子促进了HCV 抵抗和疾病的进展，那么，也许维生素D 的抗炎作用会发挥一点有益的作用。因此，以上研究表明，HCV 感染患者维生素D 缺乏更易激化慢性炎症活动。

3.4 维生素D 缺乏与肝纤维化的关系 VDR 表达于肝星状细胞表面并且受1，25（OH）2D3的调节。在体外实验中，1，25（OH）2D3可抑制肝星状细胞增殖，从而减少细胞周期蛋白D1、金属蛋白酶组织抑制剂和胶原Ⅰa1 的生成。在人体试验中发现，1，25（OH）2D可降低α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、胶原Ⅰa1 以及硫代乙酰胺（TAA）水平，阻止发展为肝硬化[32-34]。有研究推测，维生素D 水平大于50 nmol/L 也许可降低CHC 患者肝纤维化的进展速度[35]。此外，1，25（OH）2D3在肺成纤维细胞和间充质干细胞体外实验中有抗纤维化作用，在大鼠的肝纤维模型中，其同时具有抗增殖和抗纤维化作用[36-37]。

4 结 语

维生素D 缺乏与HCV 感染相互影响，并不是说维生素D 水平低会导致慢性肝脏疾病，而是相互间存在联系。值得关注的是，低维生素D 水平是否影响CHC 抗病毒预后。对于应用PEG-IFN 和RBV 治疗的HCV 患者来说，基线维生素D 水平是其持续病毒学应答的有力预测指标；同时。补充维生素D 可提高持续病毒学应答率和降低肝纤维化程度。然而，CHC 患者维生素D 缺乏的机制并不完全明确，需要大量临床试验设计，将人种、季节、VDRS、DBP和α 羟化酶多态性、肝功能状态等影响维生素D 水平因素考虑其中，进行多中心随机对照研究指导临床。但是，由于口服维生素D具有简单易行、经济、无明显不良反应等优点，也为CHC 的临床治疗提供了新的思路。

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