桥本甲状腺炎中西医治疗临床研究现状

包益洁,殷佩浩

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

桥本甲状腺炎中西医治疗临床研究现状

包益洁,殷佩浩

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

桥本甲状腺炎；中西医结合治疗

桥本甲状腺炎(HT)是临床常见的一种甲状腺疾病，以甲状腺肿大及甲状腺自身抗体增高为特征。常用的治疗方法包括：甲状腺激素替代疗法、免疫疗法、手术治疗、中医中药治疗及多种方法联合治疗。目前治疗方法众多却没有一种方法可以完全治愈HT。近年来以提高HT患者的生存质量为目的临床研究众多，现总结如下。

1 辨证论治

辨证论治是中医药治病的灵魂，中西医结合治疗的临床研究也是在中医辨证的基础上辅以其他药物进行治疗。

1.1 补益御邪 HT又称自身免疫性甲状腺疾病，因自身免疫调节功能紊乱，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)增多，与甲状腺抗原形成抗原-抗体复合物，激活K淋巴细胞，破坏复合物包裹的甲状腺细胞导致甲状腺组织淋巴细胞浸润、纤维化、间质萎缩及腺泡细胞的嗜酸性变而发病。现代药理学认为，补益类中药可以调节人体免疫力，纠正内环境的紊乱；中医认为“正气存内、邪不可干”，人体的一切疾病都是由于病邪的存在，正邪相争、正不抗邪而发病，补益类方剂可以提高人体正气以助于抗邪外出。张洁[1]以补元胶囊(由黄芪30 g、党参10 g、山药15 g、熟地黄15 g、当归15 g、杜仲15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、炙甘草6 g，水煎浓缩，每粒含生药0.5 g)加优甲乐片(每天25～150 μg)治疗组患者70例为治疗组，只给优甲乐68例为对照组，治疗2个月，观察各项指标，发现治疗组总有效率94.3%，对照组总有效率80.9%，2组比较有显著性差异；治疗组在改善患者中医症状体征积分、甲状腺激素水平、甲状腺抗体方面优于对照组。李昀昊等[2]用中药复方(黄芪30 g，制半夏、麦冬各9 g，白术12 g，夏枯草15 g，香附、黄柏、黄芩各6 g等)联合优甲乐治疗者为治疗组，优甲乐单独治疗者为对照组，治疗3个月发现2组治疗总有效率比较有显著性差异。姬晓诚等[3]用山慈菇扶正方(由山慈菇6 g，穿山甲珠6 g，陈皮6 g，半夏10 g，香附10 g，海藻10 g，昆布10 g，浙贝母10 g，三棱10 g，莪术10 g，党参10 g，黄芪10 g，防己10 g制成中药颗粒)配合甲状腺片10 mg(渐增至30～60 mg)治疗，总有效率为92.59%。周桂荣等[4]单纯用补中益气汤加味治疗本病患者60例，总有效率为93%。黄庆仪等[5]设西药同时加服五加双参片为治疗组，治疗组有136例患者，治疗2个月后，治疗组与单纯服用西药组比自身甲状腺抗体明显减少，有显著性差异，并且未见不良反应，而单纯西药组出现2例白细胞减少病例。可见补益类方剂联合西药治疗与单纯西药组治疗相比有显著的优势。

1.2 软坚消瘿 HT主要症状是甲状腺肿大，中医认为甲状腺肿大为“瘿病”，古代大多医家瘿病由气滞痰凝血瘀结于颈前而发病，如《外科正宗.瘿瘤论》指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏癖血、浊气、痰滞而成”。根据气滞痰凝血瘀之病机，为消除甲状腺肿大，采用活血化瘀、软坚散结消瘿的方法。孟达理等[6]以消瘿方(炙麻黄10 g，制附片10 g，肉桂5 g，桃仁10 g，川芎10 g，山慈菇10 g，仙灵脾10 g，防己10 g，每天1剂，煎服，早晚各100 mL)加用左旋甲状腺素片(50 μg，每天1次)为治疗组，对照组仅用左旋甲状腺素片，与对照组相比较，治疗后TGAb明显降低，TMAb明显降低。与对照组相比较治疗后CD4+/CD8+有极显著性差异(P<0.01)，治疗组治疗前后相比较，CD4+/CD8+有显著性差异。张媛等[7]用屏风消瘿汤(生黄芪30 g，白术15 g，防风12 g，柴胡12 g，云苓12 g，当归15 g，白芍15 g，夏枯草15 g，浙贝15 g，蛇舌草21 g，炒莪术9 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g，炙甘草6 g，每天1剂，饭后服)联合优甲乐治疗者为治疗组，单服优甲乐治疗者为对照组，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程，发现2组治疗后血清甲状腺素水平比较无显著性差异，甲状腺素抗体水平比较差异显著，通过临床症状总积分比较显示联合用药组改善患者生存质量效果更好。陈晓雯等[8]用芪夏消瘿合剂(方药组成: 黄芪、夏枯草、炒白芍、玄参、桔梗、生甘草等)联合左甲状腺素钠及其他对西药对症治疗，西药为对照组，28 d为1个疗程，治疗2个疗程，结果显示治疗组总有效率显著高于对照组，在改善激素水平、降低甲状腺抗体方面效果都优于对照组，且无不良反应，没有出现甲减；中西医合用药物还升高了外周血CD3+、CD8+T淋巴细胞数，降低了CD4+T淋巴细胞数。方邦江等[9]用优甲乐及其他西药为对照组，西药联合软坚消瘿汤(由柴胡9 g、郁金9 g、香附9 g、青皮9 g、栝蒌皮15 g 、山慈菇12 g 、土贝母9 g、三棱9 g、白芥子9 g、自然铜15 g、蜣螂虫6 g组成))为治疗组，结果研究显示：软坚消瘿汤治疗组总有效率高于西药治疗组，且对甲状腺功能及血清抗甲状腺自身抗体滴度的调节作用亦优于西药治疗组，但2组之间甲状腺素水平比较无显著性差异。张维丽等[10]以优甲乐为对照组，优甲乐联合通心络胶囊(河北以岭制药厂生产，含有人参、全蝎、水蛭、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、冰片、赤芍)为治疗组，发现甲状腺肿的缩小疗效优于对照组。可见中西医结合治疗可以明显降低患者甲状腺抗体水平，有效治疗甲状腺肿。

1.3 疏肝理气 HT的病机源于气滞痰凝血瘀。其中肝气郁结是HT的原始诱因，如《医学入门·瘿瘤》：“瘿……原因忧恚所生，故又曰因气，今之所谓影囊是也……总皆气血凝结成。惟忧恚耗伤心肺，故瘿多著颈项”。另外，本病好发于女性，女子以肝为先天，女子常因肝气郁结、不能调畅所藏之血而发病。疏肝理气之法重在条畅气机，使肝气舒，气血活，瘿肿消。陶四青等[11]以优甲乐(初始剂量12.5～25 μg，逐渐增至75 μg/d，晨起空腹服)为对照组，在对照组基础上联合应用柴胡疏肝散(柴胡、当归各10 g，香附、茯苓、黄药子各12 g，川芎、玄参、陈皮各9 g，黄芪30 g，夏枯草、浙贝各15 g，甘草5 g。每天1剂，早晚分服)加减，治疗3个月。对有甲亢的患者，视情况给予甲基硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶。发现治疗组总有效率93.8%，对照组总有效率72.3%，差异有统计学意义；治疗组降低甲状腺抗体水平也有优势。傅能等[12]以优甲乐为对照组，治疗组在对照组基础上联用柴胡疏肝散(黄芩10 g、牡丹皮10 g、柴胡10 g、白芍20 g、枳壳10 g、当归10 g、白术10 g、茯苓10 g、浙贝母10 g、三棱6 g、桃仁6 g、甘草6 g)加味为治疗组，治疗桥本甲状腺炎伴甲减患者30例，治疗组有效率及抗体降低水平都优于对照组。吴晓青等[13]以雷公藤片10 mg为对照组，治疗组在对照组基础上加疏肝散结中药(柴胡24 g、香附12 g、夏枯草15 g、浙贝10 g、白芍10 g、甘草6 g，早晚餐后2 h服用)，发现治疗组总有效率为95.2%，而对照组71.4%。可见疏肝理气联合西药可以提高治疗总有效率。

2 免疫调节

HT是一种器官特异性的自身免疫性疾病，甲状腺组织的淋巴细胞浸润和循环中的甲状腺自身抗体增高是其特征。通过甲状腺自身抗体对细胞的溶解、致敏淋巴细胞对靶细胞的直接杀伤、抗体依赖的淋巴细胞毒损伤甲状腺而发病。降低甲状腺自身抗体水平是治疗HT的重要指标，许多中药具有调节免疫的作用，包括免疫抑制与增强免疫两方面。

罗敏等[14]以常规治疗药物为对照组，对照组加服百令胶囊(发酵虫草菌粉胶囊，每天3次，每次5粒)为治疗组，6个月后发现，百令胶囊在对HT治疗中的主要作用是降低TPOAb的抗体滴度。王彩玲等[15]对甲状腺功能亢进者给予他巴唑或者丙基硫氧嘧啶，甲状腺功能低下者给予甲状腺片作为对照组；治疗组设2个，分别为火把根片花根片组(每次2片，每天3次)及泼尼松组，研究显示，火把花根片组及泼尼松组治疗后TGAb、TPOAb 两项指标较治疗前显著降低，与对照组比较亦有显著性差异。李茂等[16]以左旋甲状腺素片(起始25 μg/d)为对照组，联合应用雷公藤多甙(10 mg，3次/d)为治疗组，治疗8周，雷公藤多甙组与对照组比较甲状腺肿大减小明显，甲状腺抗体降低也有显著性优势。 可见免疫调节中药对甲状腺自身抗体的降低及其减毒效果明显。

3 其他治疗

3.1 艾药合用 HT患者初起时甲状腺功能正常，少数患者早期伴有一过性甲亢，后期大多表现为甲状腺功能减退。中医认为艾灸具有温阳通经、活血散结的功效；现代医学认为艾灸可以调节人体免疫，可以改善甲状腺功能减退所表现的怕冷、能量代谢降低。夏勇等[17]优甲乐25 μg为对照组，治疗组在对照组基础上加用隔附子饼灸，取穴：①膻中、中脘、关元；②大椎、肾俞、命门。2组穴位交替，轮流施灸。每次每穴3壮，每壮含纯艾绒2 g。隔天治疗1次。1个月为1个疗程，治疗组临床疗效和甲状腺功能改变总有效率分别为25.0%，87.5%，显著优于西药组的7.5%和57.5%。张育瑛等[18]同上述治疗，观察中医证候变化，发现对患者心悸心慌、失眠、咽干口燥、脉细数、气短乏力、多汗和舌红少苔等临床症状改善作用良好，对形体消瘦和体质量增加、多食和纳少亦有较好的改善作用。王晓燕[19]以口服甲状腺素片为药物组；治疗组把附子、肉桂、五灵脂、乳香按照5∶2∶1∶1的比例，研细末黄酒调制为饼，间隔灸，取穴大椎、命门、檀中、中院、关元、肾俞、足三里。每天1次，30 d为1个疗程，每疗程间隔2 d，6个疗程后结果比对为治疗组；对照组只按治疗组取穴施灸。结果显示治疗组对甲状腺免疫功能、甲状腺功能状态、患者的主要症状改善情况都优于其他2组，疗效明显；治疗阳虚证型甲状腺各项指标均有显著性差异，但对气虚型患者治疗效果不明显。可见艾药合用尤其适用于桥本甲状腺炎后期伴有甲状腺功能减退的患者。

3.2 针药合用 针灸可以调节自主神经系统，调控激素与神经肽的释放，并且帮助控制新陈代谢和免疫系统。中医认为针刺可以疏通经络、联系脏腑、沟通阴阳、抗御病邪、保卫机体。《灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳”。另外，针刺手法的不同对疾病的调节作用也不一样，所以针刺具有双向调节作用，可以帮助控制疾病。卡咪拉等[20]以甲状腺局部穴位为主穴，浅刺，辨证施以不同的针刺，每次留针30 min，1个疗程20次，隔1 d 1次。发现患者TPOAb下降疗效满意，针灸对甲状腺激素功能的恢复产生积极影响 。阴建军等[21]以口服泼尼松(每次10 mg，每天3次，甲钴胺0.5 μg，每天3次)为对照组，通络活血方(柴胡、延胡索、香附、当归、生地黄、益母草、路路通、半夏各12 g，木香、郁金、桃仁、全蝎各10 g，水煎服，每天1剂)加减联合针刺(取穴内关、阳陵泉、合谷，泻法为主，每次留针30 min，10 min行针1次，每天1次)，治疗21 d，治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为62.5%。可见针刺治疗具有良好的疗效，甚至起到糖皮质激素样的功效，但未发现不良反应。

3.3 穴位埋线 穴位埋线疗法是将一段特殊的线植入人体，该线可以被人体吸收。将线埋在穴位后，刺激穴位时间较长；埋线相当于针刺吸收过程，具有组织疗法功效；局麻可以起到穴位封闭的作用； 针眼出血相当于放血，即多种疗法在一个穴位上同时发挥作用。金东俊[22]报道，慢性甲状腺疾病在天柱-风池穴位处埋线；久病患者，八髎-环跳埋线6～12个月；而对甲减，将线埋在人迎-扶突。陆健等[23]也做过此方面研究，取穴：腺内穴、腺外穴、患部穴，先用普鲁卡因麻醉局部，然后进针埋线，乙醇棉球覆盖针眼，贴胶布，2个月治疗1次，5次无效不再治疗。曹金梅[24]以加衡片为对照组，以口服抑减胶囊(由仙茅、仙灵脾、泽泻、巴戟天、炙黄芪各15 g，夏枯草、茯苓各30 g等组成，每次3粒，每天3次)加穴位埋线(双侧肾俞、膀胱俞常规消毒局麻，12号腰椎穿刺针穿入羊肠线1～1.5 cm，2周1次，共治疗6次)为治疗组，对照组有效率为100%，但停药后极易复发，治疗组治疗后部分患者只服抑减胶囊，随访1 a未复发。穴位埋线治疗HT操作简单、疗效显著，还应多做研究推广应用于临床。

4 问题与展望

笔者主要对HT的中西医结合治疗的临床实验进行总结，发现：①目前治疗HT的临床研究众多，但样本量都比较少，没有开展多临床中心的、大样本量的研究，不能为治疗提供一个可信的参考标准；②治疗方法各异，有自己的学说体系，中医对HT还没有一个统一的认识；③临床实验报道虽多，但是许多数据未能给出，详细治疗方法并不明确，许多研究结果可信度不高。

HT是临床常见的甲状腺疾病，一旦罹患便很难治愈，且本病病程长，一般随时间呈进行性进展。长久以来，HT一直困扰HT患者，尤其是青年女性，她们是本病的好发人群，一旦发病可能困扰其一生，影响其生活质量，而且可能对其生育产生影响，容易导致流产。张有涛等[25]虽用理气消瘿汤做过治疗HT流产的临床研究，且取得较好效果，但仍不能解决现有的问题。

中西医结合治疗HT疗效值得肯定，相比单纯的西药治疗有显著的优势，但是目前还没有一种治疗标准，没有值得临床推广、患者普遍接受的药物，所以今后此种临床研究任重而道远。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.048

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1008-8849(2014)15-1703-03

2013-06-15