口服百草枯中毒患者的救治

李保华

(河北省河间市人民医院，河北 河间 062450)

口服百草枯中毒患者的救治

李保华

(河北省河间市人民医院，河北 河间 062450)

目的 探讨总结口服百草枯中毒患者的救治体会，提高其临床抢救成功率。方法 救治的37例口服百草枯中毒患者的资料进行回顾性分析。结果 患者住院时间1～23 d，经治疗后死亡21例，生存16例，病死率为58%。结论 百草枯中毒患者病死率高，在百草枯中毒早期采取血液灌流联合血液透析治疗是一种较好的选择，能够降低并发症的发生率，有效改善患者长期预后。

百草枯中毒；血液透析；血液灌流

百草枯中毒一般发病急、进展快，患者病死率高，抢救治疗稍有不慎，病情可在短期内急剧变化，甚至危及患者的生命安全。由于百草枯具备多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官，其口服中毒已成为急诊科常见的急症，其危害已经超过了有机磷农药中毒。近年来其中毒事件时有发生，病死率可达85%以上甚至达到95%。由于口服百草枯中毒的特殊性，医院的救治必须坚持快速、简便和有效的抢救方针。我院2011年3月—2012年10月收治口服百草枯中毒患者37例，现将救治体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者均为服毒自杀者，其中老年人占6例(16%)，男2例，女4例，年龄47～69(52.3±3.5)岁；其余为青壮年(84%)，其中男13例，女18 例，年龄27～45(33.6±3.8)岁。口服药物后至入院时间在3～48 h，其中6 h以内27例。

1.2 临床表现 以口腔黏膜损害发病率为最高，共23例，即刻出现此情况的患者仅有11例，其余患者均在随后4 d内陆续出现该症状；有恶心、呕吐症状的患者共12例；有呕血、黑便症状的患者2例；咳嗽、咳黄痰患者9例；憋喘症状的患者8例。也有部分患者出现其他症状，如发热5例，血压降低6例，烦躁3例，昏迷2例。

1.3 实验室检查 12例白细胞处于正常范围，25例白细胞升高。早期肝功能受损者7例，肾功能异常者6例，氧饱和度下降者5例。

1.4 急救措施 用清水电动机洗胃，保留胃管，随即注入20%甘露醇(国药准字：H20052312，江苏正大丰海制药有限公司)100～250 mL导泻，再注入15%白陶土(又称漂白土)溶液300 mL以促进肠道中的百草枯失活，3 h后若未泻出，再给予50%硫酸镁(批准文号：国药准字H20051792，辽宁倍奇药业有限公司)50 mL导泻，6 h后可再重复1次，直至肠道中的百草枯彻底导泻出为止。口腔黏膜的出血、水肿、糜烂、溃疡以及腹部疼痛、恶心、呕吐等用8%去甲肾上腺素(批准文号：国药准字H14020819，山西振东泰盛制药有限公司)盐水洗胃，每天4次，泮托拉唑(批准文号：国药准字H20066347，上海中西三维药业有限公司)45～80 mg 静滴 2次/d，立止血(批准文号：国药准字H20051840，蓬莱诺康药业有限公司)1～2 kIU静滴2次/d。予流质饮食，口服云南白药(批准文号：国药准字Z53020798，云南白药集团股份有限公司)，给予补液至少3 000 mL/d，应用甲基泼尼松龙(批准文号：国药准字H20123319，天津金耀药业有限公司)80 mg，3次/d，3～7 d后逐渐减量。早期做血液灌流，1次/d，严重者2次/d，结合血液透析1次/d。进急诊监护室给予多功能心电血压监测，同时监测肝肾功能、心肌酶和电解质、凝血机制、血小板、血红蛋白的变化，复查胸片，当患者发生ARDS，氧饱和度低于70%时，给予呼气末正压呼吸机给氧[1]，可延缓患者死亡的时间。在恢复期加用改善微循环的药物如川芎嗪、复方丹参注射液等[2]。给予营养支持、对症处理、控制感染等治疗。

2 结 果

患者住院时间1～23(8.5±3.6)d，经治疗后死亡21例，生存16例，病死率为58%，救治成功率为42%。

3 讨 论

百草枯对人毒性极大，且无特效药，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。百草枯对皮肤黏膜有很强的刺激和腐蚀性作用，若全身中毒可引起身体多个组织器官功能受损，其中以肺部损伤最为严重，可引起肺出血、充血、透明膜形成和变形、水肿等，除此之外，还可导致肝脏、肾脏、心脏功能受损，并导致血液循环、胃肠道、膀胱系统甚至神经系统受损。制毒机制目前学界尚无明确结论，大多数学者赞同百草枯是一种电子受体[2-3]，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型细胞主动转运而摄取吸收到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是其毒性作用的基础，而所形成的过量的超氧化阴离子自由基和过氧化氢等可引起肺部、肝脏和其他许多器官细胞膜脂质过氧化，从而造成多系统组织器官的损害。

百草枯在进入人体后会存在长久性危害。因其经过口腔摄入体内并进入肠道后吸收速度较快，毒素主要蓄积在肺部和肌肉组织中，并且排泄过程十分漫长，因此它的毒性作用可长期持续存在，且不易根除。一旦发生病变也主要集中在肺部组织，称为百草枯肺。人在摄入百草枯约24 h后，会出现本病所特有的肺脏充血、水肿、出血、重量增加，胸膜面、隔面均有肉眼可见的暗红色淤斑等症状。在组织学方面的变化为弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损害, 以中性白细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁水肿，形成广泛的肺泡炎病变；肺泡上皮出现变性脱落甚至坏死；肺泡腔内出血，继而纤维素渗出，同时肺泡透明膜生成。百草枯摄入约6 d后，肺泡腔内渗出液开始出现机化，纤维细胞肥大，分泌纤细的胶原纤维形成较稀疏的纤维组织。肝脏内出现淤血，呈槟榔肝，肝细胞浊肿，有空泡变性和灶性坏死的症状。肾近曲小管浊肿，有灶性坏死和再生。百草枯中毒后，患者的病死率目前仍然很高，大多数患者在中毒后会出现肺水肿和循环衰竭，甚至有患者发生急性血管内溶血，最终死于急性呼吸衰竭，幸存者也常伴有严重的肺纤维化后遗症。

百草枯口服后中毒病死率高，一般认为口服纯液的致死量为3～6 g。口服40 mL以上急性爆发性百草枯中毒病死率高达100%，可于中毒后数小时内死于循环衰竭；口服20～40 mL病死率稍低，但可导致肺纤维化、急性肾衰竭等，大多数患者会在中毒后3周左右死亡[4]。口服百草枯的肠道吸收率其实并不高，大多数为10%左右。由于其吸收率与胃内溶液浓度有关，且在酸性和中性溶液中相对稳定，因此尽早洗胃并应用吸附剂、导泻剂等，可尽量减少毒物的吸收。

目前血液净化治疗是清除毒物唯一有效的方法。进入血液的百草枯，可以血液灌流的方法将其从血浆中清除，能延长存活时间。但是血液灌流对减轻肺纤维化的疗效并不显著，可能是联吡啶化合物进入组织后，血液灌流只能清除血液中的毒物，对于进入组织间隙的毒素却几乎没有清除效果，所以，血液灌流要及早进行，6 h以后血液灌流的效果就会降低，同时血液灌流可引起血压下降、血小板减少、血尿等不良反应。在肾功能出现衰竭时则必须进行血液透析[5]。血液灌流能够有效吸附百草枯，但是其主要不足是不能有效纠正水、电解质和酸碱平衡，而且由于体外循环的血液温度容易波动，易造成灌流器中血液凝固。相反，血液透析可以很好地调节血流量，控制体外血液的温度，通过检测并输液可调整患者水、电解质和酸碱平衡，安全性大大提高。所以，采用血液灌流联合血液透析的方法容易使机体达到稳定内环境，纠正肺水肿，达到综合治疗的目的[6]。本研究表明，在百草枯中毒早期，采取血液灌流联合血液透析治疗能够降低并发症的发生率，有效改善患者长期预后。

对于口服百草枯中毒患者的急救处理，其抢救步骤可概括为：①清洗排毒，现场处理(服用肥皂水)、清洗皮肤(减少毒物吸收)、迅速建立静脉通道(给予静脉补液等治疗)、呼吸系统的护理(给予呼吸机辅助呼吸)、消化道的护理(留置胃管，行胃肠减压)、深静脉置管的护理(定时给予穿刺点消毒换药)、血液灌流的护理(祛除血液中的毒物成分)、肝肾功的监测(定期监测肝肾功)、清除口腔内毒物(生理盐水漱口)[7]。②药物治疗，由于目前尚无特效药治疗，临床治疗药物有竞争性药剂(如普萘洛尔可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来，然后被清除)、大剂量环磷酰胺及地塞米松(可防止肺纤维化)、去铁饿和N-乙酰半胱氨酸疗法(可抑制百草枯于肺内形成氧自由基)。③其他治疗，如抗过氧化及自由基清除剂(维生素C、过氧化物歧化酶(SOD)等)、皮质激素的应用(早期于肺损害发生前使用并联合抗生素防治继发感染)、补液利尿(促进毒物排泄)、对症和支持治疗(注意处理ARDS、肝坏死和急性肾衰竭)、合适的氧疗(禁用高浓度)、肺移植治疗(国外有成功治疗的报道)等。

我国是农业大国，农业人口也占绝大多数，每年因百草枯口服中毒死亡病例较多[7]。这就需要国家机关加强管理，限制百草枯的使用量，或者对百草枯的出厂规格严格控制，如在百草枯溶液出厂时应严格经过质检，其中必须添加足够量的催吐剂。此外，人们在使用百草枯时也应严格按照操作步骤，防止不慎中毒。

[1] 赵微. 百草枯中毒的急救与护理进展[J]. 现代中西医结合杂志，2013，21(6)：115-117

[2] 白玉然. 百草枯中毒6例分析[J]. 现代中西医结合杂志，2004，12(10)：96

[3] 张磊. 39例口服百草枯中毒患者的临床救治体会[J]. 中国保健营养,2013,23(6)：610-611

[4] 刘景艳，李兰荣，金慧燕，等. 急性百草枯口服中毒患者预后的影响因素[J]. 中华劳动卫生职业病杂志，2012，30(9)：686-687

[5] 卢中秋，贺晓艳. 百草枯急性中毒的诊治进展[J]. 中国全科医学，2009，12(20)：1878-1881

[6] 宗彩霞. 百草枯中毒紧急救护[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2011，19(6)：136

[7] 陈薇. 百草枯中毒的护理[J]. 现代实用医学，2011，23(11)：118-121

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.028

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1008-8849(2014)15-1661-03

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