《临证指南医案》中木乘土篇学术思想探讨

李秀兰 指导：张朝曦

广州中医药大学，广东 广州 510405

《临证指南医案》中木乘土篇学术思想探讨

李秀兰 指导：张朝曦

广州中医药大学，广东 广州 510405

从叶天士《临证指南医案》所载木乘土篇医案入手，总结叶氏对土木同病相关疾病的认识和辨证论治规律：首辨有无阴虚阳亢，次辨病位之在肝胆与脾胃；治疗上总以土木同调为总则，具体有泄肝安胃健脾法、滋养肝胃法、平治法、情志调节法等。

《临证指南医案》；木乘土；土木同调；辨证论治

清代温病大家叶天士治疗内伤杂症注重脏腑相关，在《临证指南医案》一书中，多处涉及肝（胆）脾（胃）同病和土木同调法，在各篇小标题中明确提出者有中风、肝风、咳嗽、木乘土、肿胀、积聚、噎嗝反胃、呕吐、湿、郁、泄泻、胃脘痛、目、调经等33篇［1］。

鉴于“呕吐不食，胁胀脘痞等恙，恐医者但认为脾胃之病，不知实有肝邪所致”，为“醒后人之耳目”，因而单列一篇《木乘土》，以集中体现其肝脾同调、土木同治法的学术思想。全篇55则医案中，条文计69条，或言其病机，或言其症状。其中复诊11例，复诊2次者计3例，用药共89味。兹选取该篇中的医案，就其病因病机、辨证论治及用药特色稍作粗浅分析，以管中窥豹，供临床参考。

1 病因病机

叶氏认为，肝（胆）脾（胃）病与情志因素最为密切。全篇69条涉及情志致病者20条，因病而致情志问题者1条，如“情怀不适”“神伤思虑”“多郁易嗔”“明系情怀忧劳，以致气郁结聚”“嗔怒动肝”等，据五行理论，郁怒伤肝，忧思伤脾，惊则伤胆。气机运行失调，病即生焉。其次，饮食因素如“强食”“强饮”“饮酒”“持斋淡薄”，暴饮暴食则损伤脾胃，持斋淡薄则脾胃化源不足，酒客生湿热，湿困脾阳或阻滞肝胆，均可导致土木同病。此外，体质因素在发病、治病中的作用也不容忽视。黄煌曾将叶氏的体质学说分为6类：木火质、湿热质、肝郁质、阴虚质、阳虚质和脾弱质，以指导临床治疗。如“面长身瘦，禀乎木火之性”。其他如“屡屡堕胎”“积劳内伤”“多药胃伤”“长夏暑热”等，均可损伤脾胃致土虚木乘而发病。上述各种病因，导致木旺乘土，抑或土虚木乘而发病。

2 辨证论治

叶氏诊治土木同病，在继承《内经》《伤寒》的基础上，又有所发挥。其治法机圆灵活，对指导临床有重要价值。《内经》中所载治法有三：“辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝。”仲景则“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”而叶氏治疗木乘土，以阴阳虚实为纲，首辨有无阴虚与阳亢，次辨病位之在肝与脾胃，据此分而治之。具体体现在以下几方面：

2.1 泄肝安胃健脾法 肝胃之阴未亏，肝阳亢逆犯胃克脾者，用药宜远柔用刚。“肝用宜泄，胃腑宜通”“泄肝如吴茱萸、椒、桂，通胃如半夏、姜汁，姜附加益智、枳、朴等，则兼运脾阳。故大半夏汤、附子粳米汤、进退黄连汤、泻心法、治中法、温胆等汤是也。”张景岳言［2］：“五脏之邪，皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝可也。”其所泄、所平之肝邪，乃指肝风、肝火、肝气、肝寒等邪。针对肝火、肝气，药当取苦味之降，辛气之宣，“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑”。而肝风，叶氏主张“乃身中阳气之变动”，治疗当宜“甘酸之属”。肝寒者如顾案：脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，显示肝厥胃痛之症。药用吴萸（五分）、川楝子（一钱）、延胡索（一钱）、茯苓（三钱）、桂枝木（五分）、高良姜（一钱）。其中吴茱萸、高良姜散寒以止痛；川楝子、延胡索行气活血以止痛；桂枝通阳；茯苓健脾扶正，如此配伍，则肝寒得以疏散，疼痛得以终止，泛溢之清水得以化解。

2.2 滋养肝胃法 肝胃之阴已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚用柔。养肝则阿胶、生地黄、白芍、麻子仁、木瓜；养胃则人参、麦门冬、知母、粳米等是也。如胡案：经后寒热，气冲欲呕，忽又如饥，仍不能食。视其鼻准亮，咳汗气短。多药胃伤，肝木升逆，非上焦表病。药用炙甘草、小生地、芝麻仁、阿胶、麦门冬、白芍、牡蛎。全方由加减炙甘草汤加一味牡蛎组成，一派阴柔滋润之品，无一药辛香苦燥，以奏滋阴熄风之效。

2.3 平治之法 寒热虚实之象不明显者，则刚柔寒热兼用，如乌梅丸，安胃丸，逍遥散，若四君、六君、异功、戊己，则必加泄肝之品。如张案：脉小弱，是阳虚体质，由郁勃内动少阳木火，木犯太阴脾土，遂致寝食不适。法当补土泄木。人参（一钱半）、白术（一钱半）、半夏（一钱）、茯苓（二钱）、甘草（五分）、广皮（一钱）、丹皮（三钱）、桑叶（一钱）、姜（一钱）、枣（二钱）。方用六君子汤健脾化痰，桑叶、丹皮泄肝，共凑补土泄木之效。

2.4 注重肝胃，肝病治胃，胃病治肝 《临证指南医案》中肝-胃相关理论被叶天士运用到大多数疾病的辨治中，是叶天士辨证思路中的重要模式［3］。“肝木肆横，胃土必伤，医治既僻，津血必枯。”“肝为起病之源，胃为传病之所”“治肝不应，当取阳明”“首宜理阳明以制厥阴，勿多岐也。”方如安胃丸，椒梅汤之类。此外尚需考虑年龄等因素，“病在肝，但高年非伐肝平肝为事，议通补阳明。”脾胃得以健运，则木无可乘之机；肝体肝用得以正常发挥，则无克脾犯胃之虑。

2.5 精神疗法 该病与情志因素关系密切，病轻者“开怀谈笑可解”。强调应注意开导患者保持乐观情绪，则病去大半。

2.6 治疗当分清病情轻重缓急 急则治标，缓则治本。对于土败木贼所致急危重症，在遵循上述治则治法时，更应详辨明细。由于“肝脏之病，较之他脏为多，而于妇女尤甚”“呕吐不食，胁胀脘痞等恙，医者但以为脾胃之病”，临床所见肝木克土、土虚木克的现象，尤其在妇科病、脾胃病中多见，宜细心辨证，切莫因失察误察而致“肝气日横，脾胃日败，延至不救。”

3用药特色

该篇用药，使用频率在10次以上者计14味。最高者为茯苓，共计42次（包括茯神1次，白茯苓2次）。人参38次，半夏29次，姜23次，白芍22次，川楝子17次，黄连16次，陈皮15次，牡丹皮12次，乌梅、吴茱萸、甘草各11次，橘红和白术各10次。观其药，以二陈汤通阳明、四君子汤健脾胃、左金丸泻肝、吴茱萸汤散肝寒和胃腑，基本能反映叶天士诊治土木病的用药规律。具体总结如下：

3.1 辛开苦降、寒热并用、气血双调 “肝风痰火者，苦辛以开泄”，辛者多温热，苦者多寒凉，辛开苦降、寒热并用，是叶氏诊治土木病的一大用药特色，如干姜、吴茱萸配黄连、川楝子等。“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血，须分辨详明。”而气血双调方面，有专调气滞血瘀之川楝与延胡，取“川楝苦寒，直泄肝阳，延胡专理气滞血涩之痛。”

3.2 刚柔互济、补泻兼施 刚药指辛温苦寒等散邪之药，而柔药如养阴滋润之药，“刚药畏其劫阴，少济以柔药”“木瓜以酸救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之刚愎”“肝为刚脏，参入白芍、乌梅者，以柔之也。”补泻同施，既不太过粘腻碍邪，亦不祛邪太过而伤正。如四君、六君加泻肝之品，如桑叶、牡丹皮者，“桑叶轻清，清泄少阳之气热，丹皮苦辛，清泻肝胆之血热。”

4 讨论

肝胆司气之开合，脾胃主气之升降，两者在生理、病理上密不可分，是土木可以同调的理论基础。临床上，若见脾胃和妇科相关病证在常规治疗无效时，需考虑是否合并木亢乘土或土虚木乘，据此调整处方用药。至于判断疾病是否与肝木相关，陈慧娟等［4］认为，除可从时间、七情、经络、凭脉、五色、五味等定位外，尚可以叶氏某些经验性认识为依据，如“上升之气，自肝而出”“诸厥属肝”等。

［1］黄英志，叶天士.医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［2］张景岳.景岳全书［M］，北京：人民卫生出版社，2001：587.

［3］余洁英，邱士君，肖莹.《临证指南医案》之“肝-胃”相关理论探析［J］.广州中医药大学学报，2008，25（2）：169-172.

［4］陈慧娟，朱凌凌，梁尚华.《临证指南医案》抓主象从肝定位规律浅析［J］.中医杂志，2012，53（17）：1520-1522.

Exploration on Academic Thinking of Wood Overwhelming Earth in LinZheng ZhiNan YiAn

LI Xiulan Director：ZHANG Chaoxi
Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The understanding and the laws of syndrome differentiation and treatment for associated diseases to simultaneous diseases ofwood and earthwere summarized from medical cases of wood overwhelming earth in Ye Tianshi's LinZheng ZhiNan YiAn：first of all，Yin deficiency and Yang hyperactivity should be differentiated，secondly，the location of the disease was at liver-gallbladder or spleen-stomach；total principles of the treatment were simultaneous regulation of wood and earth，the concrete contents contained smoothing liver，comforting stomach and invigorating spleen method，nourishing liver and stomach method，common treatment，emotional regulation methodand others.

LinZheng ZhiNan YiAn；wood overwhelming earth；simultaneous regulation of wood and earth；syndrome differentiation and treatment

R228

A

1004-6852（2014）01-0065-02

2013-04-20

李秀兰（1983—），女，硕士学位。研究方向：中医临床基础。