枕大神经痛的治疗进展

苏 丹,王海强,汪 玲,陈 立

枕大神经痛是指由于劳损、炎性刺激等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛,刺激、卡压或牵拉枕大神经,引起枕大神经分布范围内(枕顶部)放射痛为主要临床表现的疾病。枕大神经痛发病率高,多见于中年女性,影响患者的日常生活质量。该病的治疗方法多样,包括口服药物、针灸、小针刀、推拿、痛点注射、综合治疗、手术等。本文就近年来国内相关临床报道进行综述。

1 非手术治疗

1.1口服药物 非甾体类抗炎药、抗癫痫药、肌肉松弛药、GABA受体激动剂、部分钙拮抗剂、维生素等均对枕大神经痛有一定的临床疗效。杨嘉君[1]采用巴氯芬联合都梁软胶囊治疗枕大神经痛33例,总有效率为90.90%,优于单独服用巴氯芬组的78.12%。刘信东等[2]采用普瑞巴林治疗该病,治疗组与对照组均采用非甾体类消炎镇痛药、活血化瘀药及B族维生素等常规治疗,治疗组加用普瑞巴林,结果显示,治疗组有效率为92.5%,对照组有效率为52.5%。

1.2针灸 张春燕等[3]采用电针治疗,治疗组依据解剖定位取穴为上项线、枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处等压痛点处,对照组依据传统定位选穴为天柱、后顶、风池等,两组均采用电针治疗,1次/d,1 w 1个疗程。治疗1个疗程后,治疗组、对照组显愈率分别为90.16%和76.88%,6个月后随访显愈率分别为86.89%和67.80%。徐继信等[4]采用温针齐刺治疗,治疗组采用风池、天柱温针齐刺法,对照组采用常规针刺,治疗组、对照组有效率分别为95.6%、77.8%,笔者认为温针齐刺法可疏通局部经络气血,松解粘连,增加针刺刺激量,增强针灸的疏通作用。洪永波等[5]采用火针傍针刺治疗33例患者,治疗组阿是穴采用贺氏中粗火针傍刺法,对照组取穴同治疗组,采用普通毫针针刺法,不施火针傍针刺法,治疗组有效率为90.9%,明显优于对照组的75%。张庆掣[6]采用天应穴(即后枕部枕大神经的压痛点)滞针法治疗40例患者,治疗组采用天应穴滞针法,对照组采用天应穴普通针刺法。两组治疗后VAS评分显著下降,治疗组、对照组有效率分别为97.5%、90.0%。张静[7]采用天柱穴刺血疗法治疗枕大神经痛35例,总有效率为94.3%。

1.3小针刀 小针刀可分离松解压迫神经的纤维束带及周围组织,可解除神经卡压,改善局部微循环,减轻神经水肿,消除炎症,从而达到缓解疼痛的目的。李军等[8]采用针刀疗法治疗枕大神经痛76例,松解枕大神经压痛点,总有效率达100%。郑巧平等[9]采用小针刀治疗原发性枕大神经痛40例,取穴为风池穴,总有效率达95.0%。谢奕彬等[10]采用针刀松解风池穴治疗该病53例,总有效率达88.7%。韦存生[11]采用针刀治疗20例枕大神经痛患者,治疗组体表定点为枕项部神经出口处,腱膜、筋膜硬结、压痛、紧张处,采用针刀分离松解术治疗；对照组取点为第二颈椎棘突与乳突尖连线中点,采用局部麻醉封闭治疗,治疗组有效率为100%,明显优于对照组的90%。

1.4痛点注射 痛点注射是指将药物直接注射于病变部位处,阻断疼痛刺激传导,从而达到消除肌肉紧张,减轻局部无菌性炎症反应,改善局部微循环的目的。吴素芳等[12]采用醋酸泼尼松龙封闭风池穴治疗枕大神经痛42例,取穴:风池穴,醋酸泼尼松龙注射液2 ml加2%利多卡因3 ml共5 ml,封闭治疗,总有效率为95.2%。王广义等[13]采用甲磺酸罗哌卡因3 ml、醋酸曲安奈德40 mg/ml,0.9%氯化钠1 ml,3～5 ml/次,封闭风池穴治疗36例患者,总有效率达94.44%。张波[14]采用局部注射治疗该病90例,治疗组采用利多卡因2 ml、维脑路通2 ml局部痛点注射；对照组采用卡马西平口服,治疗组在复发率、疼痛缓解时间及不良反应方面均优于对照组；治疗组有效率为100%,明显优于对照组的88.9%。马小平[15]将治疗组50例于风池穴注射野木瓜注射液2 ml,对照组50例于风池穴注射维生素B120.5 mg,生理盐水1 ml的混悬液共2 ml,治疗组、对照组有效率分别为98%、74%,复发率分别为8%、74%。

1.5推拿 推拿可纠正紊乱的颈椎关节,改善颈肌局部应力失衡,放松颈部紧张、痉挛的肌肉、筋膜,解除神经卡压,改善局部血液循环,促进炎症吸收而消除疼痛。黄炎洪等[16]采用手法治疗该病43例,治疗组采用端提扳揉法,对照组采用口服双氯芬酸钠片。结果显示治疗组有效率为90.7%,明显高于对照组的37.2%。笔者认为端提法可牵引拉伸颈部痉挛组织,扳法可改变寰枢椎之间的张力性失衡,与揉法的结合可改善局部微循环,促进局部组织的修复。柳小林等[17]将112例颈源性枕大神经痛患者根据发作次数分为首次发作组、反复发作组,两组均采用颈2定点旋转复位法治疗。两组治愈率依次为94.7%、72.7%。尹继勇等[18]采用推拿治疗枕大神经痛317例,先松解枕项部软组织,其次徒手拔伸牵引改善局部血液循环,后点穴疏通经络,扫散法施于患者头颞部,掌击法、拍打法施于患者肩背部。结果临床总有效率达100%。

1.6综合治疗 宋成宪等[19]采用龙氏正骨手法联合针刺治疗枕大神经痛34例,治疗组采用龙氏正骨手法结合针刺治疗,龙氏正骨手法分为四步:放松手法、正骨手法、强壮手法、结束手法,手法结束后实行针刺,取穴依照《针灸治疗学》[20]头痛的取穴原则。对照组有两组,分别采用单纯的龙氏正骨手法、单纯的针刺。3组有效率依次为100%、85%、82%,治疗组在疼痛评分及远期复发率方面均明显优于两组对照组。任鸿等[21]采用铍针结合手法治疗该病36例,治疗组采用正骨手法、理筋调曲手法后配合铍针(一次性刃针)治疗,对照组采用痛点封闭治疗,两组有效率分别为94.44%、73.33%。潘长青等[22]将104例枕大神经痛患者随机等分为两组,治疗组采用针刺结合小针刀治疗,对照组采用口服卡马西平治疗。治疗结束后,两组有效率依次为94.2%、73.2%。郭韧[23]采用针刀配合寰枢椎小角度旋转复位法治疗枕大神经痛75例,治疗结束后愈显率达98.7%。简颖敏等[24]将65例枕大神经痛患者随机分为两组,治疗组(33例)采用排刺法配合穴位注射治疗,排刺取穴为督脉百会-风府排刺,患侧头窍阴-脑户排刺,完骨-天柱排刺,颈椎排刺。对照组(32例)采用常规取穴、常规针刺配合穴位注射治疗。疗程结束后,治疗组VAS评分下降程度较对照组明显,两组有效率依次为97%、75%。

2 手术疗法

如枕大神经痛患者长期经药物、针灸、推拿等保守治疗后,反复发作,严重影响患者的生活质量,可考虑手术治疗。田云虎等[25]治疗26例该病患者,采用全麻下头下斜肌切断术缓解对枕大神经的压迫,从生物力学上松解枕大神经,患者疼痛均有减轻或缓解。李付勇等[26]采用局部麻醉显微神经游离减压术治疗枕大神经痛,总有效率达96%。刘清军等[27]采用局麻下周围神经减压术治疗枕大神经痛62例,总有效率达95.2%。

3 结语

综合近年来枕大神经痛的临床治疗报道,其治疗手段多,主要包括药物、针灸、小针刀、推拿、痛点注射等,各种方法均有较好的疗效。但笔者认为存在一些问题:(1)有关该病的诊断标准缺乏客观化的指标；(2)对疼痛指标的描述过于粗略,缺少精确的数据,容易导致治疗前后疗效评定的误差；(3)治疗方法缺规范,具体参数交代不够细致；(4)缺少严格的大样本对照研究；(5)缺少对该病远期疗效的观察研究。

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