2013 AHA老年动脉粥样硬化性心血管疾病患者的二级预防科学声明

[Fleg JL，Forman DE，Berra K，et al.Circulation，2013，28(22):2422-2446(英文)]

自2002年首次提出老年心血管疾病二级预防科学声明以来，更多的成年人处于老龄化阶段，每年花费于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的费用将剧增。因此，对老年ASCVD人群，有效的二级预防措施极其重要。

当前的指南更新预期声明老年人群的二级预防干预措施的获益和风险，扩大老年冠心病(CHD)患者人群及拓宽ASCVD的二级预防治疗方案。尤其聚焦于年龄相关的生理学改变和并存疾病时二级预防的实用性。虽然老年的定义为年龄≥65岁，此处强调年龄≥75岁，因为这部分患者年龄相关的改变最为显著。ASCVD二级预防的主要目标为预防或延缓疾病的进展，延长寿命，改善生活质量，降低健康护理费用和增强日常活动能力。

1 老年CHD概述

在美国年龄≥75岁仅占6%，但35% ～40%可发生心肌梗死(MI)，而高达60%的患者因为MI死亡。CHD相关的并发症，包括心力衰竭(心衰)和心律失常，是慢性残疾、失去自我照顾能力和生活质量受损的主要因素。此外周围血管病(PAD)和脑血管疾病，也危害功能能力及导致生活质量下降。

2 CHD的临床表现

胸痛或胸部不适是特征性表现，随年龄的增加显著减低。活动量减少进一步使劳力性心绞痛进展至疾病严重期。此外，老年患者认知损害和痴呆的发生增加，难以获得可靠的病史，从而导致诊断的不确定。在国家MI登记部门，年龄＜65岁因急性冠状动脉综合征(ACS)住院的患者中，77%以胸痛为主要症状，而年龄≥85岁者表现为胸痛的仅占40%，可有其他非典型症状，如呼吸困难(49%)、出汗(26%)、恶心和呕吐(24%)及晕厥(19%)。非典型或非特异性症状的高发生率导致MI被漏诊的比例增加，高达60%发生于85岁以上患者。

左室舒张功能的年龄相关性改变如松弛受损或心肌僵硬度增加，左室射血受阻，常常导致动脉僵硬度增加和收缩储备量受损，从而在急慢性心肌缺血的情况下发生心衰。因此，ACS患者发生心衰的比率在年龄＜65岁年龄段＜20%，而在年龄≥85岁年龄段＞40%。心源性休克发生在老年人群为2～4倍。反之，在老年人群MI后心衰和心源性休克的发生率更高，预示预后更差，老年ACS的病死率随年龄增加呈对数增长。

3 CHD的预后

年龄增加是急性MI患者短期和长期病死率的有力预测因素。首次MI后生存平均值从17.0年降至13.3年，年龄≥75岁年龄段降至3.2年。在全球急性冠状动脉事件登记中心，相比年龄＜65岁的患者，年龄≥85岁的患者住院病死率升高6倍，而30 d病死率升高7倍。此外，老年患者发生出血性并发症、脑卒中、再梗死、伴随冠状动脉事件再次入院的风险增加。

在2011AHA/ACCF二级预防更新Ⅰ类证据推荐的药物:β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、抗血小板药物和他汀药物在老年人群中仍应用不足。

4 老年人群发生脑血管疾病及脑卒中

医疗及社会花费在老年脑卒中人群非常高。除年龄本身以外，存在发生CHD的典型动脉粥样硬化风险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟，同样增加缺血性卒中的风险。临床研究已表明，在老年人群中控制高血压及高脂血症可强有力和一致降低新发和再发脑卒中风险。戒烟对降低脑卒中风险也同样有益，戒烟5年内比从未戒烟的患者脑卒中风险降低。脑卒中幸存者应用抗血小板药物可降低再发、非致命性MI和血管死亡的风险。

5 老年PAD患者

动脉粥样硬化性PAD发病率随年龄逐步增高。在Rotterdam研究中，年龄≥85岁年龄段升至近60%。在PAD老年人群中，30% ～50%无症状，仅5% ～19%有典型的跛行。吸烟和糖尿病是PAD强有力的危险因素。踝臂指数(ABI)是PAD最佳的筛选试验。ABI＜0.9明确表示PAD的敏感性为79% ～95%，特异性≥95%。

PAD的治疗目标是减缓症状，改善功能，降低动脉粥样硬化性血栓事件的高风险。监护下行走对降低缺血性腿部症状、增加步行距离显著有效。戒烟可降低跛行和未来心血管事件。治疗高脂血症和高血压，抗血小板药物均已显示可改善老年PAD患者的预后。肢体血运重建通常用于患者有难以忍受的症状或临界性肢体缺血。

6 老年ASCVD患者的动脉粥样硬化性危险因素

6.1 肥胖

新近国际健康和营养调查观察显示，在65～74岁年龄段，35%女性和40%男性存在肥胖，此处肥胖定义为体质量指数(BMI)≥30 kg/m2，在年龄≥75岁年龄段女性占27%，男性占26%。肥胖在老年人群中发生率高，代谢率随年龄增加而降低，改变长期生活饮食习惯较为困难。肥胖增加多重动脉粥样硬化危险因素的风险，包括高血压、高脂血症和糖尿病。

减轻体质量措施可显著降低高血压，改善胰岛素抵抗和葡萄糖控制。

6.2 高血压管理

轻度高血压仅需改变生活方式，健康生活方式可减少降压药物的种类和剂量。最近AHA/ACCF专家一致认为，在老年人群高血压，对大多数年龄＜79岁的高血压患者，推荐目标为收缩压＜140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，对于年龄＞80岁的患者，血压在140～145 mm Hg患者能耐受者最为合适。

老年CHD患者应避免过度降低舒张压，以避免过度降低冠状动脉血流灌注。几乎2/3的老年人有高血压，需要2种以上降压药物来达到靶目标水平。老年人群中应用降压药物应从最小剂量开始，逐步增加至耐受剂量。联合用药较低的剂量常常有效，剂量依赖性不良反应最小化并达到更久药效持续时间，增加靶器官的保护作用。

6.3 脂质管理

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标水平对大多数老年患者为＜2.6 mmol/L，但较基线LDL-C水平降低30%～40%可获得更多的风险降低。在极高风险的老年患者，LDL-C降低靶目标为＜1.82 mmol/L，但应慎重，因更高的他汀剂量可能增加不良反应。在三酰甘油≥2.26 mmol/L的患者，非高密度脂蛋白胆固醇靶目标应当＜3.40 mmol/L。

他汀依然是老年ASCVD人群二级预防的一线治疗，应从最低剂量起始，审慎加量至耐受剂量。贝特类可有效降低三酰甘油和LDL-C并升高高密度脂蛋白胆固醇。联合运用与肌病的风险倍增相关，应格外谨慎，尤其是在老年人群中。胆固醇吸收抑制剂依折麦布对于老年患者相对安全，加入他汀治疗能有效降低LDL-C，但缺乏ASCVD的硬终点资料。

6.4 糖尿病的管理

对糖尿病患者的主要目标为管理高血糖和减少不良临床结果的风险。然而，老年人重要的额外目标是预防低血糖，运动后和错过吃饭需进行手指葡萄糖测定。对老年肥胖患者，减肥可减少胰岛素抵抗和改善血糖控制。优化除总卡路里含量以外的常量营养元素量，也可改善老年人的血糖控制。指南建议定期进行有氧和抵抗运动能降低糖化血红蛋白0.5%～1.0%。结构化的运动训练能改善老年人的胰岛素敏感性。任何有助于提高有氧能力和保持及增加肌肉质量的锻炼均有益。

绝大多数的老年糖尿病患者需达到最佳的血糖控制。目标糖化血红蛋白＜7%适合年龄＜65岁的成年人或非常健康的老年人，而7% ～7.9%推荐于大多数老年人，尤其是那些糖尿病史长及存在慢性并存疾病包括ASCVD的患者。降糖药物应从最低剂量开始并缓慢加量。二甲双胍作为一线治疗备受亲睐，因其引起低血糖和其他不良反应的风险低。另外的选择包括短效磺酰脲类、格列吡嗪和短效胰岛素促分泌素瑞格列奈。需要胰岛素治疗的情况下，首选超长效基础胰岛素和短效餐时胰岛素，优于中效胰岛素。

6.5 吸烟

吸烟会致动脉粥样硬化、趋于凝血改变和血管收缩，增加老年ASCVD患者已有高风险的状态。戒烟即使在年龄≥80岁的人群亦获益。戒烟也会降低新发和再发脑卒中的风险，改善PAD患者跛行症状，还可改善肺功能。尽管AHA/ACCF二级预防指南列表将戒烟作为ⅠA级推荐，但戒烟的成功率仍然有限。患者咨询结合药理疗法如尼古丁替代和精神性药物可提高戒烟率2～3倍。

7 社会心理问题

抑郁症已成为一个重要的社会心理危险因素，与不良事件增加相关。老年抑郁MI患者出院4个月后可能有多达4倍的死亡风险。焦虑与死亡或心脏事件之间的风险增加有关。老年痴呆症影响10%年龄＞65岁的成年人和50%年龄＞85岁的成年人。因此对于老年心脏病患者应常规筛查是否患有抑郁症，这需要社会大众的积极配合。

8 共病

老年人的治疗风险会被共病放大，比如抗血小板药在有动静脉畸形、胃炎、痔疮、心房颤动时更易出血。共病时服用的多种药物的风险也会相互叠加。共病与体力、财力的不足会影响老年人对药物和生活方式的依从性，即使是指南推荐的一线药物。

9 生活方式治疗

心脏病学医生和初级医生应详细评价老年患者的饮食习惯，并提供详细的饮食咨询。如果有某种营养缺失，应建议其补充。由于医学和社会经济原因，营养不良是老年人的主要问题，社区中年龄＞70岁的老年人占5% ～10%，年龄更大的占30% ～65%。推荐地中海饮食:很大比例的水果、蔬菜、全麦、鱼及坚果，较少比例的饱和脂肪，对老年人的心血管危险因素和预后都有好处。由于摄入不足、吸收减少及疾病影响，维生素和矿物质不足也很常见。研究证明补充多种维生素和维生素D可改善预后。

体力活动不足增加慢病风险和心血管病死亡。多项研究证实增加体力活动可明显降低这种风险并提高健康状况。增加体力活动的运动处方是老年人二级预防的重要组成部分，但要注意目标的可及性、避免伤害和运动过量并个体化。

10 心脏康复

老年CHD病人可从心脏康复中显著获益:病死率降低19%～34%，并减少危险因素，改善生活质量。强调心脏康复的推荐、参与和坚持。