Pilon骨折的手术治疗体会

Pilon骨折的手术治疗体会

师继红，徐永清，吴一芃，陈海东，王 腾，李福兵

目的 探讨Pilon骨折的手术治疗效果。方法 对2008年5月～2013年4月我科收治的14例Pilon骨折患者进行手术治疗，按照Rtiedi-Allgower分型标准均属于Ⅲ型，采取经踝前外侧入路+经腓骨后外侧显露胫距关节面的方法，直视下复位胫距关节面。结果 骨折复位效果均较满意，其中11例创口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折处均骨性愈合，无术后骨髓炎发生。结论 通过内踝外侧及经腓骨后外侧入路显露的双侧入路手术方法，能完整显露胫距关节面，在直视下复位有利于移位骨折块的复位及固定，对于严重Pilon骨折具有较好的治疗效果。

Pilon骨折；内固定；胫距关节；疗效

Pilon骨折是胫骨远端累及到关节面的骨折，常导致关节面嵌顿、移位及干骺端粉碎，任何骨折线穿越胫骨远端附中关节面的骨折均属于此类骨折，该类型的骨折治疗一直是骨科创伤中较为棘手的问题，特别是在高能量损伤的情况下，不仅骨折的粉碎程度较高，而且通常伴随严重的周围软组织损伤，术后极易发生踝关节不稳、创伤性踝关节炎[1]及术后钢板外露、创伤性骨髓炎等并发症。术中骨折端的完整显露、正常骨解剖结构重建、有效内固定以及术后关节功能的恢复是治疗的重点及难点。目前针对严重Pilon骨折的治疗方法较多，疗效不一[2]。笔者2008年5月～2013年4月采取经踝前外侧入路+经腓骨后外侧显露胫距关节面的方法处理Rtiedi-Allgower[3]Ⅲ型Pilon骨折14例，获得较满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组男9例，女5例，年龄24～45岁，其中开放性骨折3例，闭合性骨折11例；致伤原因：交通伤7例，坠落伤5例，砸伤2例；受伤至手术时间7～35 d，平均17.8 d。2例开放性骨折患者在初次清创术后10 d或14 d手术，其余手术时间在7～14 d待患肢软组织情况稳定或肢体肿胀消退后进行。

1.2 手术方法 手术入路：第一切口，由胫前外侧做前外侧入路。在胫前偏外侧切开伸肌上支持带后，沿胫前肌腱与踇长伸肌腱间隙暴露胫骨远端骨折处及胫距关节面，以骨膜剥离器在骨膜或骨膜下向骨折远近端游离并显露骨折块。此入路可显露踝关节前缘、胫距关节、内踝、胫骨下段，但术中应避免过度剥离骨膜，以防止术后骨折块间血运不佳，影响骨折愈合及骨痂生长。

第二切口，经腓骨后外侧入路显露腓骨骨折端。沿腓骨下段于腓骨短肌与趾长伸肌之间进入，做腓骨骨折远端后缘至腓骨中下段之间骨膜剥离，分离腓骨长短肌腱，以方便术中经外踝探入触摸后踝骨折块，术前行踝关节CT平扫+骨三维成像，以指导术中行后踝骨折块复位。

复位固定：根据术前CT检查显示骨折的不同形态，可先行胫骨远端关节面的复位，经术口显露的胫骨远端关节面行关节面翘拨、将关节面顶起后，可以克氏针临时固定或植骨后，以钢板为支架形成有效内固定，以维持关节面平整。关节面复位后，再根据胫骨远端正常解剖结构，拼接胫骨远端骨折块；也可改变复位顺序，暴露胫骨远端骨折块后，先行恢复正常胫骨远端解剖结构，以克氏针临时固定已拼接的胫骨骨折块，以此维持正常胫骨远端关节面位置，再行关节面复位、植骨以及内固定钢板安放。胫骨远端骨折块的复位顺序遵循“先大后小”的原则：先将大的骨折块复位后维持胫骨远端力线正常，再将小的骨折块拼接复位。内固定器材包括：克氏针、空心拉力钉、解剖钢板、跨关节外固定支架等。严重Pilon骨折通常伴有关节面压缩及骨质缺损，应术中常规植骨。直视下复位后应常规行C臂透视观察胫骨远端力线并及时调整。在胫骨远端关节面复位满意、胫骨远端恢复正常力线后，再做腓骨的复位及内固定。部分患者存在下胫腓韧带断裂，下胫腓分离，应加用1枚加压螺钉拉紧下胫腓关节面，以利于韧带自行愈合。在术中若发现术口缝合张力过高，可一期加行中厚皮瓣移植术或带蒂皮瓣移植术。

1.3 术后处理 术后创口的观察处理按常规进行。如果切口周围皮肤出现张力性水疱等情况，可使用甘露醇或七叶皂甘钠每日静脉滴注,结合热疗以促进创口愈合;经上述治疗伤口情况仍无法改善的，应及时行伤口间断拆除或伤口敞开换药，二期行植皮或带蒂皮瓣转移术。Pilon骨折术后患肢通常需辅助石膏外固定或支具外固定，并根据骨折愈合情况于术后4 w(内固定术式)或6 w(外固定术式)拆除外固定，并逐渐开始行踝关节功能恢复锻炼。患肢负重应至少在术后12 w左右逐步开始，同时结合术后1个月、3个月及半年的术后X线片对术后骨折愈合情况评估，指导术后康复训练。

2 结果

术后9例术口Ⅰ期愈合；3例患者术中皮肤张力过高，于术中Ⅰ期行植皮术后，伤口皮肤愈合良好；2例患者出现术后张力性水疱，经甘露醇及七叶皂甘钠每日静脉滴注治疗伤口Ⅰ期愈合。术后6个月X线片复查结果示，踝关节面稳定，胫距关节面解剖或接近解剖复位，胫骨远端骨折端力线正常，原骨折处骨性愈合良好。

3 讨论

本文主要讨论关于严重Pilon骨折的手术入路、术中复位、内固定及愈合等术后近期疗效问题，并未涉及术后长期踝关节效果随访，主要原因为影响术后踝关节正常功能恢复的因素诸多。

3.1 手术显露 对于高能量闭合损伤所致的Pilon骨折，在局部软组织条件允许下，手术切开复位内固定是最佳治疗选择[4-5]。而且Egol等[6]认为，切开复位内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时钢板坚强固定，术后踝关节早期功能锻炼，可减少或延缓骨性关节炎的发生。严重Pilon骨折之所以成为骨科创伤中较为棘手的问题，是因其术后并发症较多，术后早期的并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等，晚期并发症包括畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等[7-8]。患者的康复主要与术后术口周围软组织、术中骨折端、关节面复位、有效内固定和术后踝关节关节功能恢复等情况有关。笔者体会，手术入路及骨折端、关节面显露的问题应为首要解决问题，因为良好的手术显露不仅有助于关节面的直视下良好复位，也可扩大多种内固定器材的选择范围，而良好的术中复位及内固定是术后踝关节稳定性及功能恢复的前提条件。

通过胫腓骨远端双侧入路，能同时观察到胫前区、内踝、胫距关节面与内外踝中部的骨折情况，便于术中直视下有效拼接和复位，在双侧切口中能够更直接地观察到骨折块的复位情况以及骨折块之间的相互关系，在充分了解骨折块间的关系时，有时甚至可用少量的螺钉而达到预期的复位及稳定效果。大部分骨折块均可在直视下复位，各骨折块间拼接完毕后，再与胫骨骨干对接固定。

3.2 手术复位内固定的顺序 常规的复位顺序是先复位固定腓骨，后复位固定胫骨，因传统观点认为，腓骨骨折的复位与固定在Pilon骨折中占重要的位置[9]。腓骨复位固定，有利于恢复肢体长度。Topliss等[10]对124例Pilon骨折的CT扫描统计中发现，仅1例出现胫腓远端韧带断裂，胫骨远端外侧关节面的状态是腓骨远端连同胫腓韧带及胫骨骨块作为一个复合体存在的。在术中，笔者发现，多数严重Pilon骨折患者胫骨远端外侧撕脱骨折，但下胫腓韧带完整。此外，过去笔者参照传统观点先行腓骨复位固定后，也发现此时胫骨远端关节面仍存在不规则塌陷，并未因腓骨的复位而提供胫骨远端关节面的有效支撑。因此笔者认为，采取经踝前外侧入路+经腓骨后外侧显露的手术方法治疗严重Pilon骨折，不违反手术原则。

3.3 手术时间 有研究[11]认为：双切口的距离应至少大于7 cm，才可最小程度地影响伤口皮肤愈合。采用该双侧入路可充分满足该条件。笔者认为，导致严重Pilon骨折术后伤口延迟愈合或者不愈合的主要因素还包括手术时间的影响，手术过程中，应尽量争取在一个气囊止血带充气时间内完成手术，并开始缝合关闭切口。经笔者术中观察发现，在松开气囊止血带一次后，再次充气行手术治疗的患者，缝合关闭切口时，往往存在皮肤张力过高而无法缝合或需在高张力下缝合切口。经胫前外侧入路切口可减少暴露时间，只需将胫前肌腱与踇长伸肌腱间隙打开即可显露骨折处，更重要的是能直接暴露胫距关节面，而大幅度提高手术速度，从而解决因手术时间过长而导致的切口关闭困难。此外，笔者认为个性化的治疗方案也尤为重要，这就需要在术前充分了解骨折的具体情况及关节面损伤程度，通过CT平扫及骨三维成像对骨折进行详细分型，制订手术方案或指导治疗。

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Pilon fractures of the surgical treatment

Shi Jihong,Xu Yongqing,Wu Yifan,Chen Haidong,Wang Teng,Li Fubing

Department of Trauma Microsurgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming,Yunnan,650032,China

Objective To study the surgical treatment effects of Pilon fractures.Methods 14 patients with Pilon fractures were admitted in our department from May,2008 to April,2008 surgery treatment and all of them belonged to type Ⅲ by Rtiedi-Allgower classification standard.The surface of tibial astragaloid joint was reestablished openly through anterolateral ankle approach and exposing tibial articular surface through post-lateral peroneal approach.Results The operation treatment of effect was satisfactory,including 11 cases with wound healing in stage Ⅰ and 3 ones in stage Ⅱ.All cases obtained synostosis and no postoperative osteomyelitis occurred.Conclusions This method can completely expose the surface of tibial astragaloid joint and is conducive to the fracture reduction and fixation,which has a good therapeutic effect on Pilon fracture.

Pilon fractures;internal fixation;tibial astragaloid joint

650032 昆明，成都军区昆明总医院骨科

R 683.42

A

1004-0188(2014)05-0505-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.016

2013-05-19)